结合MRI定位对注射填充美容所致复杂并发症的处理体会

张永玉等

聚丙烯酰胺水凝胶（奥美定）虽已禁用，但由于其以往的大范围使用，近年来聚丙烯酰胺凝胶（PAHG）注射美容术的术后并发症逐渐显露出来，临床表现多样。临床上曾用其行注射美容而要求取出的患者群体比较大，且其注射到体内后很难完全取出，如何正确处理其并发症和更好地解除患者身心痛苦已成为整形美容医师与患者共同关注的问题。

1 临床资料

本组50例，男6例，女44例，年龄25～58岁；涉及部位为乳腺27例，鼻部16例，面颊部7例。主要临床表现为：局部不适感、僵硬、硬结、移位、局部破溃，心理压力大等。

2 治疗方法

2.1 术前MRI定位：采用德国西门子公司3.0T磁共振， 明确注射物的分布部位及层次。MRI能清晰、直观的显示注射物的分布范围及其与邻位组织、器官的立体关系。

2.2 采用全身麻醉或局部浸润麻醉：局部浸润麻醉应用0.5%利多卡因注射液（含1/20万盐酸肾上腺素）。

2.3 切口选择：乳房部位采用乳晕切口（或联合下皱壁切口）；鼻部采用“飞燕”状切口；面颊部采用内切口（或联合顺皮纹的皮肤小切口）。

2.4 注射物取出：根据注射区域不同，可采用注射部位充分剥离、尽量处理腔性分隔、刮匙刮除注射物、切除粘连组织块、纱布卷填塞抽拉、生理盐水反复冲洗、负压吸引等方法综合使用，可以较彻底地或尽可能多地清除聚丙酰胺水凝胶。

2.5 鼻背塌陷修复：笔者以自体真皮脂肪块对因注射奥美定不良隆鼻取出后造成的鼻背塌陷进行修复，选取臀沟部为供区，切取大小7.0cm×1.0cm×1.0cm自体真皮脂肪块，仔细去除表皮组织。沿鼻端切口以引导针（真皮面向体表）把复合组织块拉入剥出的腔隙，并于两眉头间将编织线穿出皮外，展平移植组织。将穿出眉间皮外的线拉紧，下垫油纱卷打结固定。鼻头区以5-0尼龙线缝合固定于鼻小柱鼻翼软骨内侧脚上，覆盖软骨顶部；加压包扎5天。

3 结果

本组50例患者，其中46例经手术处理，4例未处理、观察。其中注射隆乳者27例全部经手术处理，术后效果满意22例、较满意5例；鼻部注射患者16例，其中12例术中取出注射物同时行自体真皮脂肪块置入修复，鼻外形满意；2例仅取出注射物、未做修复， 2例暂未行手术处理。面部充填美容7例，5例手术处理，相关症状缓解；2例未行手术处理、观察。本组50例均较好地缓解了患者的心理压力。

4 讨论

4.1注射PAHG填充美容的术后并发症：PAHG注射后能立即达到很好的填充效果，但其长期安全性值得研究，且其注射到体内后很难全部清除。随其在体内时间的延长，有相当一部分人群逐渐发生了临床症状。文献报导PAHG注射后并发症主要包括炎症、持续性不适、硬结、移位、局部破溃、腺体萎缩等[1]。长期注射的水凝胶在取出时发现由注射前的无色透明变成了黄色浓稠状，颜色和性状都发生了改变。注射PAHG填充美容后给患者造成不同程度的心理负担，如担心恶变、长期忧虑、失眠、不愿见人、生活质量下降等等。多数被注射者积极要求取出注射物，其中注射隆乳和面部填充者很少提出再次修复的要求，而注射隆鼻者要求取出同时修复鼻背塌陷者比例较高。本组患者注射初期均诉无任何不适，可以排除由于注射过程中压力不断增大造成的结节；主要原因考虑为注射后机体产生包膜薄，机体的不断运动及长时间牵拉，使凝胶突破薄的包膜向周边组织扩散；也不排除由于注射物变性，使包裹在注射物的包膜发生改变而形成硬结及移位。

4.2注射PAHG术后MRI表现及处理体会：MRI显示注射物的外形轮廓清楚、直观，T1WI和T2WI能准确定位注射物在体内的分布部位及层次，有助于临床医师制定正确的手术方案，并为患者复诊留下客观资料。部分征象表明注射时间越长，MRI发现并发症越多且越严重。MRI表现的严重性与临床症状有较好的一致性，并为并发症的诊断和手术治疗提供一种无创性评估方法[2]。

4.2.1 乳房注射填充后MRI表现及处理：MRI可清楚显示乳腺组织的皮肤、乳头乳晕、皮下脂肪、乳腺实质、肌肉、血管和结缔组织。清晰显示注入物位置、外包膜是否完整、光滑，游离位置及范围，游离的PAHG分布范围及其与胸壁结构的立体关系；外溢部分超出乳腺以外达到胸壁肌肉内或皮下或远处转移。MRI可以清楚描述乳房内PAHG容量及分布，是目前评估PAHG乳房成形术后影像学表现最敏感的技术。见图1～3。对于并发症的处理，应以手术取出为主，手术效果的好坏与MRI检查的结果相关。对于注射物较集中，没有侵犯胸大肌或胸大肌后间隙的患者治疗效果满意；对于注射物分散并浸润胸大肌及产生位移的患者治疗效果较差。关于注射隆胸后能否再行假体隆胸的问题不主张再行假体隆胸，但对胸大肌弹性好，肌纤维无严重变性，水凝胶清除较彻底，而且患者有强烈要求者，可在注射物取出、残腔灌洗术后I期置入假体。对注射层次混乱，大量散在的硬结和纤维包囊难以彻底清除，肌纤维严重变性，甚至无弹性，胸大肌下平面污染严重的患者，均不适于I期置入假体[3]。

4.2.2 面部注射填充美容MRI表现及处理：面部皮肤薄而柔软，皮下组织疏松，各解剖结构存在多个潜在间隙，各间隙均有蜂窝组织所充填，并有血管、神经等穿行，某些间隙尚含有唾液腺、淋巴结等。蜂窝组织伴随血管和神经束从一个间隙进入另一个间隙使相邻的间隙彼此相通，因此注射入面部的PAHG在重力作用、咀嚼肌、表情肌运动的挤压作用下容易发生移位[4]；由于手术不当，正常的组织结构受到损伤，PAHG也会经皮损处移位。熟悉各解剖间隙的部位及相互关系对诊断、处理注射水凝胶导致的并发症有很大帮助，见图4。在处理其面部注射术后并发症时，要尽量处理腔性分隔，尽可能清除注射物[5]，但更要保护涉及区域的重要组织，不可因强求清除干净，导致新的并发症，出现功能障碍。

4.2.3取出PAHG后鼻背塌陷的修复：临床上曾用其行注射鼻整形而要求取出的患者群体较大，而取出后鼻部缺陷往往比较明显或严重，患者很难接受，要求同时修复者多。应用人工假体修复无法取得满意效果且易再次出现并发症。笔者以自体真皮脂肪块对因注射奥美定不良隆鼻取出后造成的鼻背塌陷进行修复治疗，取得了较为满意的效果。在自体隐蔽部位如臀沟等皮肤与脂肪较厚和具有韧性的部位为供区，可满足较大体积的需求量；真皮脂肪块具有一定的厚度和支撑作用，结构致密，强韧而富弹性，无排异反应及异物感；真皮移植易于成活[6]；将真皮和脂肪组织一起移植可减少脂肪小叶细胞的破损，使移植物吸收减少，抗感染力加强。文献报道，其组织相融性、安全性和无排异反应的特点是任何一种生物化学材料所无法取代的。

总之，对于人体不同部位注射PAHG术后并发症的处理，MRI能准确定位注射物在体内的分布部位及层次，有助于临床医师制定正确的手术方案。术中应尽量彻底处理腔性分隔，尽可能清除注射物，但也要注意保护涉及区域的重要组织（尤其面部填充者），以免出现新的并发症及功能障碍。对于没有出现并发症的患者不主张立即取出，但应登记随访。科学、合理的解释与交流可较大程度地缓解患者的心理压力。

[参考文献]

[1]Leung kM，Gary PS Yeoh，Chan KW.Breast pathology in complications associated with polyacrylamide hydrogel mammoplasty[J].Hong Kong Med J，2007，13（2）：137-140.

[2]唐小平，肖新兰，尹建华，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术MRI表现与远期组织病理学变化[J].放射学实践，2011，26（2）：196-198.

[3]陈伟华，王琳，吕远东，等.双平面法隆乳术治疗聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术并发症[J].中华整形外科杂志，2006，22（6）：424-426.

[4]张晨，余江，苏畅，等.聚丙烯酰胺水凝胶隆颞术后颊面后移位的处理及原因分析[J].实用美容整形外科杂志，2003，14（5）：277.

[5]卢金强，刘立刚，张劲松.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发感染的治疗[J].中国美容医学，2007，16（11）：1484- 1485.

[6]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：90-92.

[收稿日期]2013-03-25 [修回日期]2013-04-27

编辑/张惠娟