唇部的美学特征及透明质酸注射体会

高琳等

年轻的面部特征包括：皮肤光滑、无皱纹、无色素脱失等，以及面部中线容积足够无下垂、各个解剖单元呈现年轻化特征，其中饱满、界限清晰，形态美的唇部有着重要的美学意义。符合美学标准的年轻化唇部应具有以下特征：正面观左右对称，口角微上翘，位于通过瞳孔的垂线上，唇缘线条流畅，边界清晰，唇峰上对人中嵴，唇谷上接人中凹，人中凹陷明显，唇红红润，唇珠微前突，颏唇沟深度适中，上唇稍厚于下唇，侧面观上唇微翘，覆盖部分下唇[1]。老化时，真皮、骨、脂肪垫容积减少或重新排列致面部下垂，唇部及其周边解剖单元的改变：鼻唇沟和牙尖窝的骨和真皮组织萎缩，导致鼻至上唇距离被拉长；下颌骨和牙齿的萎缩，致下唇至颏尖的距离被缩短，颏部前移，呈现明显“缺齿”外观；唇部因容积流失，致可见的红唇缩小，双唇变薄，突出度、人中嵴、唇弓变平、唇珠不显而失去了原有形态，周围皮肤萎缩形成细纹，甚至深的皱襞；光老化和口轮匝肌长年累月地收缩运动造成口周细纹，即“口红线”，这些变化形成下面部衰老的特征。

在进行下面部和唇年轻化时，所有上述因素都应被评估和纠正，而唇部填充和塑形对面部年轻化起着至关重要的作用。如果想得到最佳校正，就需要综合性治疗方法。唇部年轻化和美容的方法分为注射和整形手术两方面，本文仅阐述采用注射透明质酸（hyaluronic acid，HA）的技术丰唇、重塑和年轻化的方法及常用注射材料的进展。

1 注射填充方法

HA注射填充的治疗效果与注射技术密切相关，所以正确的注射填充方法和娴熟的注射技术是保障注射效果和减少注射副反应的前提。丰唇常选择干湿唇交界处为注射进针处，该区的重要意义在于丰唇时运用适当的注射技术，可以使内侧的唇翻转出来，增加红唇显露比例，从而使唇部更加丰满，保持下唇稍厚于上唇。如果只进行红唇注射，反而会使唇内翻而减少红唇显露。更糟的是，单独进行红唇的过度矫正而不进行唇体部的增容会形成侧面观时唇被拉长、变平的“鸭唇”样外撅的外观。这种情况对于上唇皮肤萎缩或者人中嵴不明显者更常见。因此，我们在丰唇时，除了填充唇组织本身，还应适当地注射周边解剖单元，而使唇部轮廓清晰，厚度增加、上唇至鼻的距离缩小。然而，单纯增容并不是年轻化的全部。自然而年轻的唇部应呈现起伏的曲线和唇珠等几个突起 。填充时应当突出相应的部位，保持这些解剖结构。注射过量反而会矫枉过正，造成解剖标志消失，形成一个没有魅力的“香肠”唇，看出人工痕迹。因此，准确的剂量判断和恰当的部位给药是塑形成功的关键。注射进针时，将针斜面向上、并使针头轻度弯曲以便于材料注射到浅面，用更少的注射材料也能让唇部更加突出。理想丰唇术的增容层次是皮下肌肉层中潜在的腔隙中，填充材料注射在这一层次后，填充剂会沿界线分布，而不会形成结节，需要的针眼数也较少。注射后即刻按摩可使效果平整。在唇两侧的口角处进行适当的填充，可以帮助口角上提。如果在其上方和两侧均进行填充，还会起到支撑和“托举”口角的作用，进而改善木偶纹。在降口角肌部位注射神经毒素，会使口角提升更加明显。如果需要，还可以同时进行颏前的注射[2]。

对于年长者、光老化显著者、吸烟者、常吹口哨者以及经常用唇的职业，如：音乐家等，容易在口周出现呈放射状分布的“口红线”，当整个唇体增容后，“口红线”也会随之被拉长。所以必须对这种纹路进行治疗，而使唇部得到整体改善。治疗时填充的层次应该是真皮层内，联合使用小剂量的神经毒素可显著地改善效果和延长填充剂的持续时间[2]。需格外注意注射和填充的对称性，以达到良好的治疗效果。此外，对于以说话为主要职业的人群（广播电视人员、歌手、音乐家），有时候可省略细纹填充这一步。注射时要注意动作轻柔，避开血管，以减少损伤。有研究表明，损伤后的炎症反应会加速透明质酸的降解，缩短治疗效果的维持时间[3]。作为暂时性的皮肤填充剂，透明质酸常常需要重复注射，而重复的注射剂量要比上一次的少，随着时间的延长，重复注射的间隔也逐渐延长[4]。由Jean Carruthers医生提出的“向前推进”技术可有效减少组织损伤和瘀青的发生，其原理是进针注射，靠填充剂把小血管挤开针的前进路径[5]。Mary Lupo的方法是用钝针通过针斜面的边缘注入，可进一步减少组织撕裂和损伤。最终地，慢而少量的注射是减少瘀青的途径[6]。红唇充填适合选择线状注射法，粘膜充填可在多个平面深层注射。

2 注射填充材料

自从1981年牛胶原蛋白产品希德（Zyderm）上市以来，丰唇及充填皱纹微创手术新技术得到了快速发展，随着注射填充技术和生物材料技术的进步又带动了皮肤软组织填充剂产业的发展。曾经使用过的软组织填充材料有聚甲基丙烯酸甲酯 、膨体聚四氟乙烯、聚丙烯酰胺水凝胶、自体颗粒脂肪、胶原蛋白（Collagen）、透明质酸（HA）、自体成纤维细胞（Isolagen）、液态硅胶等。目前全世界范围内批准的填充剂达60多种，国内具有有效批准文号的有6种，大部分为胶原蛋白（Collagen）、透明质酸（HA）。理想的注射性填充材料必须具备以下条件：①安全并有良好的组织相容性；②无过敏反应、非致热源；③不致癌、不致畸；④不引起炎症或异物反应；⑤无微生物、病毒或其他病原体存在；⑥疗效可靠、持久。透明质酸和胶原具有以上优点，其他新的填充剂，如：猪胶原、羟基磷灰石钙、聚左旋乳酸等發生结节和包块的几率较高，是唇部填充的禁忌证。故充填唇部较多选择透明质酸或胶原。透明质酸与胶原类制剂相比，透明质酸有三个优势：①其结构在不同物种内无区别，无免疫原性；②注射后在组织内的持续时间较胶原类长；③填充塑形不满意必要时可注射透明质酸酶降解。由于具有以上较多优点，且使用方便，更易被人们接受，交联透明质酸类皮肤填充剂成为一种最常用的丰唇填充材料[7-8]。一组比较自体脂肪、羟基磷灰石和透明质酸的临床试验也表明，透明质酸是理想的皮肤填充剂，丰唇首选透明质酸，充填鼻唇沟和眉间纹也很理想，但如果考虑到材料的成本，则首选自体脂肪注射。不同品牌及同种品牌不同型号透明质酸的交联程度、密度和粘滞性是不同的，其使用部位和维持时间也有所不同。矫正红唇和粘膜选用不同浓度。较柔软的透明质酸粘滞性好，可应用在较表浅的位置而不会形成结节，且以较少的用量达到效果。硬度较大的透明质酸弹性好能很好突出轮廓，但必须应用到较深的层次，以避免结节形成。一组实验表明注射HA后，大约70%的注射部位效果可维持4～6个月以上，24%的注射部位效果维持12个月以上，最长的效果维持了18个月。Matarasso等[9]报道，瑞蓝的效果最长可达9个月。有些医师认为差异可能是透明质酸具有长期的皮肤修复作用，透明质酸降解后在不同个体还能保持皱纹平坦数月或更久。在表情运动相对较少的部位和配合肉毒毒素使用的情况下，HA填充效果维持的更久。

另外，由于唇部增容和年轻化的广泛推广，也催生了许多非FDA和SFDA认证的材料用来丰唇，其安全性和有效性的负面影响[10-11]值得注意，使用时应选择有授权的产品。为了延缓透明质酸的降解速度，除了已采用的交联技术外，和其他材料结合的研究已在开展。但在增加透明质酸维持时间的同时，可能也增加了免疫反应或其他不良反应的机会。

3 并发症

透明质酸皮肤填充剂已批准应用于临床，是安全的，极少有全身副反应，但还有局部反应。了解透明质酸皮肤填充剂的并发症并尽可能避免至关重要。正常反应是局部轻微的红斑、肿胀和疼痛现象，一般出现在72h内。疼痛，决定于[9]求美者治疗体验和依从性，减轻疼痛显得尤为重要。冰敷、阻滞麻醉、震动按摩疗法、分散注意力法、表面麻醉、把填充剂与利多卡因混合均可以缓解求美者的不适感[5，12]。瘀青是唇部填充最常见并发症，建议在病情允许的情况下，停用降低血粘度药物和抗凝药，可减少瘀青风险，治疗后适当的冰敷、按压或使用减瘀膏也可减少瘀青的发生[12]。如前述“向前推进”技术可有效减少组织损伤和瘀青的发生。如果注射路径在唇红而不是皮肤时，出现瘀青，可以通过口红来掩盖。损伤稍大的血管可导致出血，严重者需要排出瘀血才能避免产生后遗症。不均匀注射，可致肿块出现。在真皮注射时过浅会在局部出现结节或蓝色的瘀点或瘀斑，即丁达尔现象，简单处理方法是在相应部位的皮肤作一小口，挤出注射材料。较大的深部结节、过度矫正或不对称，可以注射透明质酸酶治疗[13]。水肿一般发生在注射后数小时到1天内。特异性血管性水肿也曾见于报道[14]。低盐和睡觉时多枕两层枕头有利消肿，但最好的办法还是避免过度矫正和过度按摩。情况严重时可口服或肌注糖皮质激素。对于有复发性口唇疱疹者，在治疗时采取措施来抑制单纯疱疹也很有意义[15]，也有唇部注射后出现肉芽肿样结节的报道[16-17]，此类副反应的首选治疗也是注射透明质酸酶[12]。也有迟发性的过敏反应[18]。

以上副反应都是可逆的，但也有报道罕见但严重的并发症，如：慢性肉芽肿、脓肿，甚至由于栓塞血管造成软组织坏死、失明或脑梗死等的发生[19]。注射时安全操作避免填充剂注入血管是预防严重并发症的关键。透明质酸皮肤填充剂的储存和运输对产品的安全同样是极为重要的，否则造成药物变性或感染，会造成注射后不可预期的副反应，非授权的产品在这方面也不能保障，因此，不要使用未经授权来源的填充剂。

4 小结

唇部是面部年轻化治疗中的一个重要部位，使用透明质酸的填充剂不仅能够恢复唇的容积和形态，还具有安全、有效的特点。通过联合注射上唇平台、口周细纹、唇沟和颏部可以提升、支撑口唇，还可合理地联合使用神经毒素，这样一个完全年轻化的下面部就可恢复。相信随着唇部解剖学和美学理论研究的不断深入，生物材料学、干细胞技术等突飞猛进的发展以及技术方式的不断创新，注射使唇部年轻化的治疗将为更多求美者所接受，并展现广阔的发展前景。

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[收稿日期]2012-11-03 [修回日期]2013-02-28

編辑/李阳利