定向"软通道"微创救治高血压脑出血新技术应用体会

孙亚丽

摘要：目的 探讨软通道穿刺引流技术在高血压脑出血治疗中的应用。方法 对42例高血压脑出血患者采用软通道穿刺引流术行血肿清除治疗，并以尿激酶间断灌注引流残余血肿，随访2～12个月，对治疗结果以KPS评分进行评价。结果 42例患者治疗2月后KPS评分80～100分28例，60～80分10例30～60分3例，死亡1例。结论 微创软通道穿刺引流术是目前国内治疗高血压脑出血最有效、最可靠的方法之一，创伤小、治愈率高，降低了患者的致残率、死亡率。具有简便性、灵活性、微创性及疗效确切等优点。

关键词：高血压脑出血；软通道；穿刺；引流；治疗体会

众所周知，高血压脑出血以发病率高、致残率高、死亡率高的"三高"为其特征，其死亡率和致残率居各种卒中类型首位[1]。近年来"微创"理念崭露头角，定向软通道高血压脑出血救治新技术用简化的方法对颅内血肿进行科学的三维定位，从而提高了血肿靶点定位穿刺的准确性，采取局麻、定向、软通道方式及科学合理的引流装置设计，达到了对脑组织局部及周身重要器官、组织损伤小，能早期，彻底的清除脑内血肿的目的，大大扩宽了手术适应症，缩短了医疗疗程，提高了高血压脑出血综合治疗的预后效果，降低了该病的残死率。

通过两年来对软通道穿刺引流技术的运用，我们认为软通道穿刺引流技术主要有以下优点[2、3]：①操作简单，设备要求不高，便于广泛开展；②操作灵活，可以根据需要调整进针方向及深度，确保最佳引流位置；③创伤小，软通道引流发生再损伤及再出血的几率较小；④疗效确切，死亡率较低；⑤适应症广泛，除了应用于高血压脑出血的治疗以外，还可推广应用于脑挫裂伤并血肿形成、硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿及脑室内出血等的治疗；⑥"一次性使用体外引流器"的颅内引流管为优质硅胶材料制成，其前端为带多个侧孔的盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，引流管质地柔软，对脑的损伤性更小；⑦使用灵活性好；⑧引流管有良好的变形性，不随血肿腔的缩小和变形影响引流效果。缺点：由于密闭性差，管腔易塌陷，只能清除血肿液态成分，不能抽出固态或半固态成分，一次性清除血肿量较少，不利于迅速降低颅内压。软通道--定向置管颅内血肿吸引术更适用于血肿量较小，占位效应不明显，部位深在的出血，通过分次尿激酶注入，逐步清除血肿达到治疗目的。充分发挥其引流充分，创伤更小，远期疗效更佳的优点。更适用于丘脑出血，脑室内出血，血肿量<50ml，血肿距离皮层>2cm的壳核出血的治疗。沿血肿长轴方向置入引流管，靠近血肿后壁，使血肿引流更充分，疗效更理想。

该技术是将头部三维定位与CT相结合。头部三维定位法是以三维立体定位理论与颅脑解剖结构相结合，根据CT片上颅内血肿三维定位数据和解析几何原理，利用定位器在头部表面确立血肿中心靶点的空间位置，将经过血肿靶点的三维平面中任意两平面的交线作为入路到靶点的路径。利用该方法血肿中心靶点定位误差小于5mm，达到了颅内血肿术前精确定位的目的。

由于此技术术前定位准确，对大血肿可实施多靶点、多路径手术，达到了仅清除颅内血肿而又不伤及血肿周边正常脑组织的目的。术后配合尿激酶血肿腔内注入引流残余血肿，最终达到完全清除血肿，消除血肿占位效应及减少化学损伤带来的神经损伤目的。

从2010年1月～2014年5月用软通道微创介入颅内血肿清除技术治疗了42例高血压脑出血患者，取得了不错的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例共42例，其中男29例、女性13例；年龄35～67岁。35例患者有明确高血压病史，7例患者无明确高血压病史。脑出血情况：壳核出血22例，脑叶出血8例，丘脑出血6例（伴破入脑室4例），小脑出血6例。入院时GCS评分：13～15分6例，9～12分15例，6～8分7例，3～5分4例。血压情况：收缩压140～160mmHg12例，161～180mmHg22例，181mmHg以上8例。

1.2手术指征 ①壳核出血>20ml；②脑叶出血>30ml；③丘脑出血>10ml；④小脑出血>10ml；⑤脑室出血形成铸型或伴梗阻性脑积水；⑥无其他明显手术禁忌情况。

1.3手术时间 6h以内8例，6～24h 24例，24～72h 6例，72h以上4例。

1.4方法 ①定位：根据术前头颅CT片将血肿作三维立体定位，明确血肿的基本立体空间形态，确定穿刺点、穿刺线路、深度及引流管尖端目标点；②标记正中线、血肿最大平面，根据CT片确定引流管尖端目标点的顶部投影点及颞部投影点；③局部浸润麻醉后用颅锥钻孔，然后用三棱针刺破硬脑膜，将软通道引流管在导引针帮助下按设计线路穿刺置入血肿中后部，低压回抽血肿减压，回抽量为血肿的1/3～1/2即可。

1.5术后处理 术后间断血肿腔内推入尿激酶1～2万单位，夹闭2h后开放2～5h，反复进行，根据引流量情况决定推注尿激酶次数。及时复查CT了解血肿引流情况，至血肿基本消散后开放引流管连续观察2d，无继续出血情况即可拔除引流管，一般引流2～3d，最长者5d。同时给予控制血压、脱水、止血、预防感染、支持等处理。

2 结果

本组病例术后随访2个月～1年，按KPS评分，治疗结果为：80～100分32例（76.19%），60～80分8例（19.05%），30～60分1例（2.38%），死亡1例（2.38%）（死亡患者为出血6h内手术且伴有活动性出血者）。

3 讨论

软通道血肿穿刺引流技术是近几年脑出血治疗中发展较快的一种治疗方法，因其具有简便性、灵活性、微创性及疗效确切等优点，是神经科医生比较容易开展的手术方式[4]。用三维血肿定位方法能将血肿准确定位，增加穿刺成功率，减少失误。其次，颅锥钻孔后应先用锐利三棱针刺破硬脑膜，再进行穿刺，以防止硬膜外血肿的发生。最后，严格掌握手术时机及适应症，对需手术处理的患者应果断行开颅血肿清除术处理，以免贻误手术时机。

手术目的高血压脑出血微创介入治疗的目的不是止血，其目的在于早期解除出血后的颅内高压、解除血肿占位效应后对周围脑组织带来的缺血缺氧继发损伤、为术后患者尽可能保留脑组织恢复脑功能创造基础条件。及时中断脑细胞裂解后的一系列对脑细胞的毒性作用[5～7]。微创介入治疗脑出血、为脑出血患者提供了一套依据脑结构、颅内压的生理特点及颅脑出血的病理生理特点，依据颅脑出血分型、病情分级、因型、因级施治。具有用最小创伤、在较早、较短时间内、用最低医疗费用、彻底清除血肿的优点，并施予系统化、目标化、个体化、全程、整体性治疗脑出血的治疗方案该项技术的开展为高血压脑出血患者挽救生命、减少病残带来希望。

参考文献：

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005.

[2]刘振川.软通道治疗脑出血-微创介入颅脑出血（血肿）清除技术[J].临床应用研究，2008.

[3]李大年.现代神经内科学[M].第1版.济南：山东科学技术出版社，2004：290-292.

[4]刘振川，王大明，翟乐乐，等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究[J].中国脑血管病杂志，2004，1（11）：500-503.

[5]刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究（论著摘要）[J].中国临床神经科学杂志，2000，8（2）：137-138.

[6]刘振川，徐立明，赵仕欣，等.老年重症慢性硬膜下血肿的微创治疗[J].中国微创外科杂志，2003，3（6）：513-515.

[7]李树志，郭明.在CT引导下治疗高血压脑出血[J].定向和功能性神经外科杂志，2000，13（1）：40.编辑/成森