激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效及影响因素研究

徐仁权　林咸平

[摘要] 目的 探讨激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效，并分析其影响因素。 方法 选取2011年1月～2012年1月我科确诊的糖尿病视网膜病变患者120例（160只眼），根据治疗方法不同分为研究组（予以激光治疗）和对照组（予以药物治疗）各60例，比较两组的疗效及并发症情况。将研究组和对照组治疗后无效的24例患者，设立为B组，治疗后有效的患者96例设立为A组，比较两组的血压、血脂及血糖、并发症指标。经多因素逐步回归分析，最终筛选出与DR激光治疗后疗效有关的因素。 结果 研究组无效共6例，对照组无效共18例，两组总有效率分别为90.0%、70.0%，研究组的疗效明显优于对照组，两组总有效率经χ2检验处理，差异存在显著性（P <0.05）。研究组治疗后的并发症例数明显少于对照组，差异存在显著性（P < 0.05）。A组的血压、血脂及血糖、并发症指标分别与对照组比较，差异存在显著性（P < 0.05）。但两组的年龄比较，差异不显著。经多因素逐步回归分析，最终筛选出与DR激光治疗后疗效有关的因素。 结论 激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效同时受多方面因素的影响，长期良好的血糖控制，糖尿病肾病、高血压的治疗及降低血脂和纠正贫血有可能减缓DR的进展。定期复查同时严格控制血糖、血压、血脂，改善肾功能也是提高疗效的关键。

[关键词] 糖尿病视网膜病变；激光；疗效；影响因素

[中图分类号] R774.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0033-03

近年来，糖尿病的发病率日益增多，糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见的并发症之一，与糖尿病的类型、病程、遗传以及血糖控制情况等因素关系密切，且合并高血压、高血脂、肾功能不全者病情发展更迅速，严重影响患者的视功能和生存质量[1]。现已证实激光治疗DR有效、安全、方便，对增殖前期DR可以阻止病变进一步发展，维持现有视功能，减少失明的可能性，对合并有黄斑水肿者可以迅速缓解水肿，有效改善DR患者的预后[2]。我院2011年1月～2012年1月采用 532 nm激光治疗DR患者60例，取得了较好的效果，本研究现对其疗效及影响因素进行总结分析，并报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 治疗方法

治疗前行视力、裂隙灯、眼底镜及眼底荧光血管造影（FFA）检查。两组均予控制血糖及控制糖尿病的并发症如血压、血脂、贫血、肾病等。研究组在此基础上予以眼底激光治疗。对照组给予羟苯磺酸钙，每次500 mg，每日三次，研究组采用美国科以人公司532 nm激光器，伴有黄斑水肿者：先行黄斑区光凝。不伴有黄斑水肿：按PRP光凝标准范围进行光凝。激光治疗3个月后复查FFA，根据病情需要追加局限性光凝。

1.3 疗效判定[3]

显效：视力提高两行以上，微血管瘤减少5个以上，眼底出血渗出吸收，荧光造影渗漏消失；有效：视力提高小于两行，血管瘤减少3个以上，眼底出血渗出部分吸收；无效：视力检查无提高，但自觉视物好转，眼底检查无明显改善。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究组和对照组治疗后的临床疗效比较

见表2，研究组无效共6例，对照组无效共18例，两组总有效率分别为90.0%、70.0%，提示研究组治疗后的疗效更好，两组总有效率经χ2检验处理，差异存在显著性。

2.2 研究组和对照组治疗后的并发症情况比较

见表3，研究组治疗后的并发症例数明显少于对照组，差异存在显著性（P < 0.05）。

2.3 影响激光治疗糖尿病视网膜病变效果的非条件Logistic回归多因素分析

将研究组和对照组治疗后无效的24例患者，设立为B组，眼底检查和（或）荧光造影检查表现为有明显的无灌注区和（或）新生血管较治疗前新增2处或以上，或发生玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离；将研究组和对照组治疗后有效的患者96例设立为A组，眼底检查和（或）荧光造影检查表现为糖尿病视网膜病变范围无明显扩大，新生血管消退或退行。A组的血压、血脂及血糖、并发症指标分别与对照组比较，差异存在显著性（P < 0.05）。但两组的年龄比较，差异不显著。见表4。经多因素逐步回归分析，最终筛选出与DR激光治疗后疗效有关的因素，见表5。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，糖尿病尤其是糖尿病视网膜病变（DR）随着糖尿病时间的增加发病率逐年增加，且严重时可以导致失明。糖尿病视网膜病变的发病机制尚未完全阐明。近年来研究认为，视网膜微循环内微血管病变伴有血栓形成在糖尿病视网膜病变的发生、发展中起一定作用。当视网膜血管功能异常时，视网膜处于缺氧状态，缺氧促使生成新生血管，补偿血管功能不足引起缺氧。新生血管易渗漏、出血，造成玻璃体出血，加上管壁周围易形成纤维膜，易牵拉视网膜，造成牵拉性视网膜脱离，虹膜红变及新生血管性青光眼等严重并发症，导致视力丧失[4，5]。

目前为止尚未发现疗效较为满意的治疗糖尿病视网膜病变的药物，且有些药物效果不佳。目前，激光光凝治疗DR疗效肯定，显著降低了致盲率，是延缓DR病变发展的最为有效手段。激光治疗DR的机制主要为激光可以破坏视网膜的缺血、缺氧区，降低视网膜的耗氧量；有利于氧及营养物质向视网膜内层扩散，改善视网膜的血循环，促进视网膜色素上皮产生新生血管抑制因子，防止新生血管形成；封闭扩张渗漏的毛细血管及其微血管瘤，降低毛细血管的通透性，减轻视网膜水肿，减少黄斑区毛细血管渗漏，改善视网膜内屏障，促使视网膜水肿消退。且532 nm激光为纯绿光，较氩绿光（514 nm）波长长，更接近氪黄激光（568 nm）波长。其穿透力强，对屈光间质的弥散也相对较少，很少被叶黄素吸收，对黄斑损伤相对较轻，在缺少多波长激光的情况下是治疗视网膜病变的有效激光[6-7]。

本研究对60例DR患者行激光光凝治疗后结果显示，视力提高，眼底及FFA检查示治疗有效率达90.0%，明显高于对照组，说明DR患者经有效的激光治疗后大部分患者可通过上述机制使视力得到改善或维持，视力下降患者中少部分病变亦得到稳定或改善[8]。PRP并发症包括角膜上皮糜烂、晶状体混浊、脉络膜新生血管、视野改变、色觉异常、暗适应改变、视网膜下及视网膜前的纤维增殖等。本研究对研究组与对照组两组患者的并发症情况进行对比分析后结果显示，研究组治疗后的并发症例数明显少于对照组，差异存在显著性（P < 0.05）。与李秋硕[8]报道的观点是相符的，说明激光治疗糖尿病视网膜病变并发症少，操作简便，患者易于接受，明显提高了患者的生活质量。

有效的激光光凝治疗是改善或阻止DR病情发展的主要方法之一，但其疗效受诸多因素影响。本研究将120例DR患者经激光治疗后无效的24例患者设立为B组，其余治疗后有效的96例DR患者设立为A组，对两组的血压、血脂及血糖、并发症指标进行比较并经多因素逐步回归分析，最终筛选出与DR激光治疗后疗效有关的因素共5项。其中，B组的SBP、DBP明显高于A组，差异存在显著性。高血压对糖尿病微血管病变的发生和发展起促进作用，高血压造成血管内皮细胞的损伤，引起微循环障碍，视网膜受损。有研究表明，DR患者血清中三酰甘油、总胆固醇、脂蛋白（仅）及低密度脂蛋白均较单纯DM增高，而高密度脂蛋白较单纯DM降低，预示着上述因素的变化与DR发生有关，是其危险因素。本研究也证实了上述观点，B组的TC、TG、LDL明显高于A组，差异存在显著性。DR发病机制的中心环节是高血糖症及其引起组织缺氧发生的一系列改变。有研究结果表明，空腹血糖（FBG）≥11.1 mmol/L较FBG≤7.0 mmol/L时发生DR的危险度增加了374倍[9]。本组研究结果显示，B组的FBG、2 hPBG明显高于A组，差异存在显著性。糖化血红蛋白含量所反映的是过去2～3个月内平均血糖水平。且我们对研究组实施激光治疗的过程和随访观察中发现，血糖控制不好的病例，往往黄斑部病变重，尤其水肿更明显，且病变进展快，补充光凝次数多，相反，血糖控制平稳的患者取得较好的疗效。本组资料对两组糖化血红蛋白进行比较，结果显示，B组的HbA1C达（17.04±3.27）%，明显高于A组[（8.17±9.94）%]，说明血糖控制水平的好坏是促进DR发展的重要危险因素，也是影响激光光凝治疗疗效的重要因素之一[10]。因此，DR的根本治疗还是治疗其原发病糖尿病，长期良好的血糖控制，糖尿病肾病、高血压的治疗及降低血脂和纠正贫血有可能减缓DR的进展[11]。另外，定期随访非常重要，定期复查同时严格控制血糖、血压、血脂，改善肾功能也是提高疗效的关键。

[参考文献]

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[5] 张未来，陈蕾. 激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效观察[J]. 中国实用眼科杂志，2008，26（6）：610-612.

[6] 徐康，熊毅彤. 糖尿病视网膜病变激光治疗疗效及影响因素分析[J].国际眼科杂志，2009，9（12）：2338-2340.

[7] 杨旸，祁勇军，梁凤鸣. 糖尿病视网膜病变的激光治疗疗效及影响因素的研究[J]. 海南医学，2011，22（12）：42-43.

[8] 李秋硕. 532激光治疗糖尿病视网膜病变的效果观察[J]. 中国现代药物应用，2010，4（24）：210-213.

[9] 李志强. 激光治疗糖尿病视网膜病变134例的临床疗效观察[J]. 当代医学，2011，17（22）：69-70、

[10] 郭玲玲，陈旭云. 激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效分析[J]. 吉林医学，2009，30（23）：2965-2966.

[11] 孙斌，周霞，邓莹莹. 糖尿病视网膜病变激光治疗疗效观察[J]. 浙江临床医学，2012，14（6）：710-711.

（收稿日期：2013-01-28）