四肢主干血管损伤救治并14例资料分析

黄国鹏　陶海南　方钢　蒋守念　黄绍东　胡伟军

【摘要】 目的 探讨急性四肢主干血管损伤的救治方案，以提高手术成功率。方法 回顾性分析我院2010年5月至2012年3月收治的四肢主要动脉损伤14例患者的病历资料，对四肢血管损伤病例的诊断、急救、血管修复治疗和术后处理进行系统性分析。结果 14例病人全部急救成功，术中血管吻合通畅率100%；术后随防期内，所有患者损伤血管恢复良好。结论 血管损伤后早期诊断、及时修复及有效的术后处理是确保手术成功与肢体功能恢复的重要保证。

【关键词】 主干血管损伤；急救；处置原则

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.195 文章编号：1004-7484（2013）-09-4954-01

四肢动脉损伤可分为锐性损伤和钝性损伤。前者可造成动脉破裂或完全断裂，钝性伤可造成血管痉挛、挫伤、撕裂，甚至完全断裂。多数严重的四肢主要血管损伤患肢均可出现肢端缺血、伤口活动性大出血，四肢主要动脉损伤能否得到及时修复往往关系肢体的存活、功能的恢复。笔者回顾性分析14例四肢主干血管损伤患者资料，旨在规范并完善本科四肢主干血管损伤的诊治流程，以提高抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有资料均来自我院骨科2010年5月——2012年3月间收治的四肢主要动脉损伤患者14例病历资料。男10例，女4例，年龄18-73岁，平均36.5±8.2岁。损伤原因：刀伤8例，坠落伤2例；机器绞伤3例，其他1例。动脉损伤部位：胫后动静脉2例；肱动静脉3例；腘动静脉2例；股动静脉2例。桡动静脉5例。损伤类型：动静脉完全断裂3例，单纯动脉断裂6例，单纯静脉断裂5例。病程1-4小时不等。

1.2 治疗方法 14例全部急诊手术治疗，在修整动静脉断端后在无张力下行端端吻合术，如损伤动静脉局部缺损较长，均给予游离静脉移植。术中根据血管損伤时间长短，部分患肢出现骨筋膜室综合征早期表现，及时给予筋膜室切开减压处理，术后给予石膏外固定患肢处理，防止吻合血管再次断裂。

2 结果

14例病人全部急救成功，无1例死亡，术中血管吻合通畅率100%。术后14例均随防，随访时间为3个月到半年。14例中单纯动脉损伤术后恢复好，无肢体肿胀坏死迹象。有动静脉损伤术后1个月内仍出现肢体肿胀，经给予加强肌肉收缩训练、理疗及服用地奥司明促进淋巴回流药物后，3个月后肿胀基本消退，恢复正常工作。半年后回院复诊，无肢体酸胀不适等症状，治疗效果满意。

3 讨论

对于四肢血管损伤的病情研判与评估。四肢血管损伤主要依靠病史及体格检查，结合影像学检查辅助诊断。对于有四肢创伤者及肢体远端苍白等，必须考虑到有主干血管损伤的可能性，特别对于有失血性休克者，不仅要注意患者全身生命体征变化，切勿忽视肢体的局部缺血情况。肢体血管损伤多表现为伤处活动性大出血，如完全断裂，断端出现血栓，反而出血相对较少，对于有关节附近骨折，如股骨下端、胫骨平台骨折更应警惕血管损伤的发生，应及时有效制动，避免加重损伤[1]。本组中，有1例患者有胫骨平台骨折及膝关节开放性脱位。

四肢主干动脉损伤，尽早修复损伤动脉是挽救伤肢和恢复功能的关键[2]。骨骼肌缺血6-12h后发生不可逆改变，神经组织缺血6h后，其功能出现永久性丧失[3]。由于挽救肢体具有时限性，如果缺血时间较长，重建血管后肢体功能恢复差，截肢风险率也增高。组织缺血较长后再行重建血液循环后，缺血再灌注损伤易出现神经肌肉缺血变性和血管危象的发生[4]因此，急救最理想时间为受伤后6-8h以内。一旦诊断明确，立即急诊手术治疗。本组14例全部在6h内行血管修复重建，恢复患肢血运循环，术后肢体感觉运动功能良好。

血管损伤的手术处理原则。首先紧急止血，纠正休克是挽救生命的首要措施。止血可防止术中继续失血而影响全身重要脏器的灌注。其次行动脉行吻合术处理，对于同时有伴行主干静脉损伤，应同时积极修复，有利于缓解组织水肿，降低组织间隙压力，改善动脉供血[5]。此外，对于创伤时间较长、低血压时间长、软组织挫伤重、肢体肿胀严重、主干动静脉同时损伤等一般应行骨筋膜室切开减压术。本组中肱动静脉、股动静脉及腘动静脉损伤患者一并行骨筋膜切开减压术处理。

术后预防性处置。密切监测生命体征。注意观察尿量及肾功能，防止肌肉等组织坏死吸收发生急性肝肾肾功能衰竭。密切观察肢体血液循环，如有严重缺血征象，必要时再次手术探查。其次，要重视术后缺血再灌注损伤的防治，血管再通后，氧自由基、炎性因子等导致组织细胞的加重损伤，可应用地塞米松、甘露醇等。术后酌情应用抗凝药物，如肝素、低分子右旋糖酐等，可有效防治血栓形成。再次，可选择性使用扩血管药物如低右、香丹等，可解除血管痉挛，增加远端血供，提高血管修复重建的成功率。

参考文献

[1] Morsey H，AslamM，Standfield N.Patientswith critical ischemia of thelower limb are at risk of develop ing kidney dysfunction[J].Am J Surg，2003，185（4）：360-363.

[2] 刘志刚，路来金，张志新，等.四肢主要血管损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2004，27（4）：309-311.

[3] GREEN NE，ALLEN BL.Vascular injuries associated with dislocation of the knee[J].J Bone Joint Surg（Am），1977，59（2）：236-239.

[4] 朱松立，胡骥琼.四肢血管损伤的诊断与治疗分析[J].汕头大学医学院学报，2009，22（2）：112-113.

[5] 陈根强，张志军，戴雪松，等.血管移植在四肢血管损伤中的应用[J].中国骨伤，2006，19（10）：591-592.