肺炎、横纹肌溶解、低磷血症1例

王 凡, 冷 斌



肺炎、横纹肌溶解、低磷血症1例

王 凡, 冷 斌*

（卫生部北京医院急诊科, 北京 100730）

老年人; 军团菌肺炎; 横纹肌溶解; 低磷血症

1 病例摘要

患者，男性，82岁，因“高热2d”于2012年8月26日下午转至卫生部北京医院。患者于2012年8月24日在外院干部病房休养期间（使用空调）突发高热，体温最高达40.5℃，伴咳嗽、痰液粘稠不易咳出，同时出现腹泻，为棕褐色稀便，6～7次/d，量大，便潜血（+），无腹痛，予美罗培南抗感染治疗无效转至卫生部北京医院。既往有帕金森病史，长期经胃管鼻饲进食；左侧人工股骨头置换术及左髋关节脱位闭合复位术后，长期卧床。

入院查体：体温38.5℃，脉搏76次/min，呼吸频率24次/min，血压81/42mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，淡漠，精神差，营养状况差，全身皮肤散在瘀斑，口唇甲床轻度发绀，颈静脉不充盈，左下肺可闻及湿啰音，右下肺呼吸音低，心界无明显扩大，心率76次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min，双下肢不肿。

辅助检查。血常规：白细胞11.64×109/L，血红蛋白109g/L，血小板74×109/L，中性粒细胞百分比92.4%；尿常规：比重1.025，pH5.5，蛋白1.0g/L，红细胞12-15/HP，颗粒管型15-20/LP；便常规：红细胞 2-4/HP，潜血（+），白细胞（-）；降钙素原140.67g/L；C-反应蛋白 26.9mg/dl；生化：丙氨酸氨基转移酶66U/L，天冬氨酸氨基转移酶735U/L，白蛋白26g/L，肌酐229μmol/L，尿素氮21mmol/L，肌酸激酶16411U/L，钠141mmol/L，氯103.7mmol/L，磷1.15mmol/L；血淀粉酶1064U/L；尿淀粉酶2787U/L；心肌梗死三项指标：肌酸激酶同工酶275g/L，肌红蛋白>1000g/L，心肌肌钙蛋白I 2.07g/L；血清N末端脑钠尿肽前体4663ng/L；血气分析：pH7.37，PaO253mmHg，PaCO236mmHg，实际碳酸氢根20.3mmol/L，碱剩余-4.1mmol/L，血氧饱和度86.4%；心电图：窦性心律，心率76次/min，不完全性右束支传导阻滞；胸片：左上肺内带及左下肺斑片影，考虑炎症，左侧少量胸腔积液，心影增大（图1A）；腹部B超：胆囊增大，余未见明显异常。

入院诊断考虑重症肺炎、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，治疗上予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合奥硝唑静脉点滴抗感染、乌司他丁静脉点滴抑制炎症反应，同时积极纠正休克及其他支持、对症治疗。8月27日患者仍有高热，伴严重腹泻，而心率70～80次/min，且出现尿量明显减少。28日患者出现无尿，血肌酐上升至463μmol/L，且伴血磷明显下降至0.33mmol/L。同日军团菌抗体回报IgM(+)、IgG（-）、支原体抗体（-）、衣原体抗体（-）、结核抗体（-），考虑诊断为重症军团菌肺炎，遂改为阿奇霉素0.5g，1次/d，联合甲磺酸左氧氟沙星0.2g，1次/d，静脉点滴抗感染，同时予间断床旁血液滤过治疗。8月30日腹部CT示：小肠内多个气液平，腹膜呈渗出性改变，余未见明显异常（图2）。之后患者体温逐渐下降，生命体征趋于平稳，期间患者仍有腹泻，进一步完善便难辨梭状芽孢杆菌A毒素测定+培养（-）、肥达氏反应（-）、外斐氏反应（-）。2周后复查军团菌抗体IgM（-）、IgG（-），降钙素原降至6.05g/L，C-反应蛋白降至10.8mg/dl，胸片示左肺部炎症较前明显吸收（图1B），停用甲磺酸左氧氟沙星，继续阿奇霉素0.5g，1次/d，静脉点滴抗感染治疗1周后停用。1个月后复查患者肝功能、肾功能、肌酸激酶、心肌酶、血尿淀粉酶、血磷均恢复至正常水平。

最终诊断：重症军团菌肺炎、脓毒性休克、1型呼吸衰竭、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、急性胰腺炎、急性肝损伤、严重低磷血症。

图1 治疗前后床旁胸片表现

Figure1 Bedside chest radiography appearance before and after treatment

A: 治疗前; B: 治疗后

图2 腹部CT

Figure 2 Abdominal computer tomography

A: 正常胰腺; B: 腹膜呈渗出性改变

2 临床病理讨论

王凡住院医师：本例患者为高龄老人，长期卧床，经胃管鼻饲，免疫力低下，于外院干部病房休养期间突发高热，并伴有肺部斑片影，考虑为院内获得性肺炎。然而初期予广谱抗生素治疗效果差，且在短时间内出现呼吸、循环、泌尿、消化等多系统受累的表现，还有一个重要征象是急性腹泻，是一个病理生理过程的表现形式，还是单独的另一个病理生理过程？若以一元论解释的话，应注意军团菌肺炎可能。结合此后患者军团菌抗体IgM（+），经积极抗军团菌及其他对症支持治疗后，病情好转并复查军团菌抗体转阴，同时受累的多脏器损伤趋于恢复，佐证了该诊断的正确性。

王峰主治医师：本例患者为老年男性，主要表现为肺炎同时有肺外多系统受累，且在短时间内进展较快，应先想到军团菌肺炎可能。早期完善痰、尿、血培养及非典型病原体检测，以除外院内常见其他病原学相关肺炎或其他部位感染可能。气道分泌物、血、痰或胸腔积液培养军团菌阳性是诊断军团菌肺炎的金标准，军团菌培养技术要求高，阳性率低，目前国内多采用血清抗体滴度测定，但双份血清抗体升高4倍需2～4周或更长时间，由于重症军团菌肺炎病情进展快，早期是否得到有效治疗与预后密切相关，因此其对军团菌肺炎的诊治指导意义有限[1]。本例患者结合首次军团菌抗体IgM（+），早期即予积极抗军团菌及其他对症支持治疗，从而改善预后。本例患者还有一个比较突出的表现即横纹肌溶解、急性肾功能衰竭，也是军团菌肺炎常见肺外表现之一，应当重视。

冷斌副主任医师：本例患者病程早期出现肺外多系统受累表现，除首先考虑到军团菌肺炎外，还需注意与本例表现密切关联的几个疾病相鉴别：（1）急性腹泻，可能血便（潜血阳性），神志淡漠，伴相对缓脉（体温高达40℃，而心率仅70～80次/min），又是夏季发病，伤寒应当考虑，但无脾大、玫瑰疹证据，经完善肥达氏反应（-），可以除外；（2）血清心肌损伤标记物肌钙蛋白I明显升高，但无典型的心电图ST-T动态演变或出现病理性Q波，且肌酸激酶同工酶也缺乏典型心肌梗死的序列变化，诊断急性冠脉综合征缺乏可信证据，结合其功能标记物N末端脑钠尿肽前体也明显增高，而无明确的心脏结构异常，应该解释为继发于重症感染等原因造成的心肌损伤，也有人称之为“脓毒症心肌病”；（3）血肌酸激酶、肌红蛋白明显升高，尿色深，伴肾功能进行性恶化，并出现尿少、无尿，符合典型的横纹肌溶解，经完善甲状腺功能未见异常，且患者长期卧床，未服用易导致横纹肌溶解药物如降脂药等，同时除外了运动、药物等相关的横纹肌溶解并急性肾功能衰竭，应想到为军团菌肺炎的肺外表现；（4）血、尿淀粉酶明显升高，伴全腹压痛，临床符合急性胰腺炎表现，但腹部B超及腹部CT未见明显异常，可除外胆石症或胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒或暴饮暴食、手术或创伤等因素导致的急性胰腺炎。本例患者属重症军团菌肺炎，且合并多脏器损伤与功能障碍，治疗上除予阿奇霉素联合甲磺酸左氧氟沙星静脉点滴抗感染治疗外，同时采用床旁血液滤过联合乌司他丁及其他对症支持治疗，取得了良好效果。军团菌是一种胞内寄生菌，由于新大环内酯类和氟喹诺酮类药物细胞穿透力更强，细胞内药物浓度更高，且最低抑菌浓度更低，目前已取代红霉素成为治疗军团菌肺炎的一线药物。而喹诺酮类疗效更优于大环内酯类，特别是对于重症军团菌肺炎，左氧氟沙星更具优势[2]。也有研究显示克拉霉素或阿奇霉素联合左氧氟沙星可产生协同效应[3]。

张新超主任医师：军团菌目前已成为重症肺炎的常见致病菌之一，病死率为10%～15%[4]。近年来，军团菌肺炎的发病率逐渐增高，临床表现复杂，早期即可出现肺外多系统受累的表现，包括神经系统症状如谵语、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷，消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，循环系统表现为相对性心动过缓，并伴有心肌损伤标记物的升高，泌尿系统表现为血尿、尿少、急性肾功能不全，而且需要注意的是这些肺外表现可先于肺炎出现甚或掩盖呼吸道症状[5]。本例重症军团菌肺炎以高热起病，病程早期出现多脏器功能受损，但以横纹肌溶解、急性肾功能衰竭较为突出，发病机制尚不明确，可能与军团菌直接侵袭肌细胞或军团菌释放内毒素入血间接损伤肌肉相关[6]，进而因肾小管阻塞、酸中毒、低血容量等因素导致急性肾功能衰竭。本例的急性胰腺炎表现也不能以常见的胆系疾病或高脂血症等病因所解释，可能为军团菌感染的又一肺外表现或是重症军团菌肺炎的并发症之一，国外文献中曾有类似病例报道，其发病机制尚不明确，可能与军团菌毒素释放、胰腺细胞感染、细胞因子或效应细胞介导的炎症反应相关[7]，值得关注。另外，军团菌肺炎除常伴有低钠血症外，本例患者还有一个重要的表现——严重低磷血症，对此，应特别注意筛查低磷血症的相关病因，尤其注意潜在的肿瘤等情况，然而本例低磷血症呈一过性出现，与常见原因不相符合，可能也是军团菌肺炎的一项重要特征，且查阅文献有散在报道，常于疾病早期呈一过性出现，因其特异性不高，特别是在老年人，故易被忽视[8]。总而言之，军团菌肺炎临床表现无特异性，容易误诊和延误治疗，研究已证实延误治疗与病死率呈正相关[9]。因此在今后的临床工作中需提高警惕，特别注意横纹肌溶解、急性胰腺炎（损伤）、低磷血症等相对少见的临床表现形式，尽量做到早诊断、早治疗，从而改善患者的预后。

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（编辑: 周宇红）

R563.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00040

2012-12-10;

2013-01-30

冷斌, Tel: 010-85133525, E-mail: lengbinde@163.com