老年急性ST段抬高心肌梗死合并心源性休克患者主动脉内球囊反搏辅助下经皮冠状动脉介入治疗的护理体会

周 莲, 江 敏, 文 玲, 朱建芳, 黄雪娇, 陈 尹, 杨 晓



老年急性ST段抬高心肌梗死合并心源性休克患者主动脉内球囊反搏辅助下经皮冠状动脉介入治疗的护理体会

周 莲*, 江 敏, 文 玲, 朱建芳, 黄雪娇, 陈 尹, 杨 晓

（第三军医大学西南医院心血管内科, 重庆 400038）

急性心肌梗死; 心源性休克; 老年人; 主动脉内球囊反搏; 经皮冠状动脉介入; 护理

心源性休克是急性心肌梗死的严重并发症之一，老年急性ST段抬高心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）合并心源性休克是临床上的高危人群，内科药物治疗效果差，病死率通常在90%以上[1]。随着主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）联合血运重建治疗在临床开展，其病死率降至50%～74%[2]，能更大程度地挽救患者的生命。本文回顾分析总结第三军医大学西南医院心血管内科收治的老年STEMI合并心源性休克的患者在IABP辅助下行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的护理体会和经验。

1 临床资料

2011年1月至2012年11月在第三军医大学西南医院心血管内科住院确诊为STEMI合并心源性休克应用IABP联合PCI治疗的老年患者18例，其中男13例，女5例，年龄65～83（平均73.72）岁。合并高血压病8例、糖尿病5例、高脂血症2例、慢性肾功能不全1例、慢性阻塞性肺气肿1例。心电图提示STEMI部位：前壁9例、下壁7例、下壁合并右心室梗死2例。冠状动脉造影结果显示，三支冠状动脉病变11例、双支3例、单支4例，共植入冠状动脉支架18枚；其中5例行单纯经皮腔内冠状动脉成形术7次，有6例在临时起搏保护下行PCI。

18例患者均在入院后60min内在X线透视下经股动脉穿刺植入IABP装置。在IABP辅助下对梗死相关血管行急诊直接PCI治疗，术后继续应用IABP 1～7（平均2.5）d。脱机标准：临床表现显示患者组织灌注良好，四肢温暖；无心力衰竭，无恶性心律失常；心率＜110次/min，尿量＞30ml/h；已停用升压药或升压药明显减量；拟拔管前以1∶1→1∶2→1∶3顺序逐渐每2h降低反搏比率，1∶3持续2h以上生命体征无变化后停机观察，2h内拔管。拔管后使用天津怡美公司YM-GU-1229型股动脉压迫止血器局部压迫止血[3]。

在IABP辅助下急诊PCI手术成功率100%，没有血管再闭塞事件发生，无术中死亡事件。应用IABP 30min后血液动力学即开始改善，2～8h达到血流动力学稳定，18例患者均成功撤除IABP装置。IABP使用后血流动力学指标比用IABP前显著改善（＜0.05；表1）。15例患者住院7～31（平均12.83）d后出院，2例广泛前壁心肌梗死患者死于心源性休克，1例患者因再灌注性心律失常发生院内死亡。1例患者穿刺局部出现假性动脉瘤，在超声引导下行瘤内凝血酶注射后痊愈，其余患者无护理并发症发生。

2 讨 论

2.1 术前护理

所有患者术前常规给予阿司匹林300mg和氯比格雷300mg口服，伴高度或Ⅲ度房室传导阻滞患者行临时人工心脏起搏器治疗，伴右室梗死者给予充分扩容治疗。对患者进行心理安慰，备好急救药品与器材，及时、准确、高效的术前准备为患者进行急诊直接PCI手术赢得宝贵时间。

表1 IABP治疗前后血流动力学指标比较

注: 1mmHg＝0.133kPa

2.2 术中护理

术中立即备好IABP装置，严格检查球囊是否漏气，驱动装置部分是否正常，准备好IABP导管及冲洗导管的肝素盐水，配合置管。密切观察置管过程，此过程中可能会发生因操作不当引起血栓形成、髂动脉内膜脱落、径路血管梗阻、主动脉损伤等并发症。护士应密切观察心率、血压变化，倾听患者有无胸闷、胸痛加重的主诉，如发现异常，及时报告医师，快速采取相应的处理措施。置IABP于主动脉弓降部下约1cm，在数字减影血管造影术下检查球囊位置是否正确，然后正确连接IABP装置，通过心电触发保持1∶1同步，IABP植入后给予静脉滴注肝素维持，保持激活的凝血酶原时间在正常值的1.5～2倍。在IABP辅助下对梗死相关血管行急诊PCI治疗，按相应护理常规配合介入手术。

再灌注性心律失常绝大多数发生在冠状动脉再通的瞬间及30min内[4]。前壁急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）易出现室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动、心室扑动等，护士应高度重视，严密观察心电图变化，备好胺碘酮、利多卡因等，并备好除颤仪。绝大多数加速性室性自主心律能自行转复为窦性心律，只需严密观察，但对于发生较早的室性早搏、频率较快和持续时间较长的加速性室性自主心律，应按医嘱给予积极处理，以免转成恶性室性心律失常。对于AMI血管再通后早期出现的室性早搏，即使是偶发的，也应高度重视，注意观察。下壁、右室及后壁AMI，易出现缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦性静止、房室传导阻滞。故右冠状动脉闭塞者，更应备好临时起搏器，也需同时备好阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺等药物。即使是Ⅰ度房室传导阻滞也不能忽视，应严密监护，特别是警惕心率、血压变化。术中出现再灌注心律失常的患者，在导管室内观察30min以上，再护送回病房。

2.3 术后护理

2.3.1 患者舒适护理 应用音乐放松疗法[5]使患者心理舒适；通过合理的卧位更换、加强饮食管理及心理疏导与健康教育相结合使患者生理舒适。应用环境舒适护理方法：（1）监护病房内保持恒定的温度、湿度、光线，室内保持清洁、优美、舒适环境；（2）为患者提供柔软、平整、干净的床铺，高度合适的枕头和厚薄适中的被褥，协助患者采取舒适的睡眠姿势，夜间关闭日光灯，使用床头灯，并把光线调至最小；（3）合理安置病床，将急诊床位安置在周边远离产生噪音的病床；（4）控制病房噪声，使用床旁隔帘减少抢救时造成的相互干扰，减少外界对患者视、听、触等感觉器官的刺激因素。从而使患者达到最好的身心状态以促进机体康复。

2.3.2 IABP管道管理 IABP管道予肝素持续静滴，保持管道通畅，显示正确的压力波形，在导管外露部分做一醒目标记，密切观察有无导管移位或脱出。患者保持穿刺侧肢体伸直，可采取平卧位或头高30°半卧位；密切观察穿刺局部有无出血、血肿发生。同时注意观察患者意识、瞳孔、呼吸、面色、四肢循环及辅助循环的效果；需监测心率、心律及心电图波形的变化，密切观察电极是否牢固和机器是否正常工作，确保IABP的有效触发。当心率＞150次/min或＜50次/min时，球囊反搏无效；或QRS波＜0.5mV时，不能有效触发球囊周期性启动，则立即报告医师，及时纠正或改用压力触发模式[6]。患者常因烦躁、翻身等，致导联电极脱落或接触不良，造成IABP终止启动，应及时查明原因并对症处理。严密监测收缩压、舒张压、平均动脉压的压力波形和反搏波形的变化，反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化，如主动脉内收缩峰值压和舒张末压反搏后较反搏前降低，而平均动脉压上升，说明反搏有效。如果血压逐渐回升，正性肌力药物的用量逐渐减少；心率、心律恢复正常，射血分数＞30%，四肢末梢循环改善，则可遵医嘱停用IABP。拔管前向患者说明拔出球囊导管后的注意事项，避免患者因情绪紧张诱发冠状动脉痉挛和迷走神经反应性增高。拔管后穿刺局部动脉压迫器压迫止血。

2.3.3 预防再灌注心律失常及低血压 老年人AMI以多支病变、严重病变、弥漫或闭塞病变为主，术后易并发再灌注性心律失常及低血压。PCI术后入住监护病房，密切观察心电变化，及时发现和处理室性心律失常、传导阻滞、ST 段改变等非常重要。

总之，老年STEMI合并心源性休克患者早期应用IABP辅助循环同时尽快实施直接PCI术能显著改善治疗效果，但老年患者通常冠状动脉病变严重、弥漫，合并症多，且耐受性差，对护理提出了更高的要求。因此，要求护士在治疗过程中加强患者的病情监护，维持其呼吸循环功能稳定，密切监测血流动力学参数的变化，及时调整护理方案；预防、减少并发症的发生,早期发现隐患，及时向医师反馈并有效处理，避免恶性事件发生；采用舒适护理模式减轻患者的痛苦, 做好术前、术中、术后的细节护理，对提高老年STEMI患者介入治疗的成功率具有重要意义，有利于患者顺利度过危险期并逐渐康复。

[1] 凌 峰, 沈法荣, 黄予伟, 等. 主动脉内球囊反搏在治疗高龄急性心肌梗死伴心源性休克患者的应用[J]. 中华急诊医学杂志, 2004, 13(12): 848-850.

[2] 邱俊英, 何荣华, 余 芳, 等. 主动脉内球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死伴心源性休克的临床观察[J]. 中国误诊学杂志, 2011, 11(28): 6816-6817.

[3] 王守力, 韩雅玲, 荆全民, 等. 床旁主动脉内球囊反搏术在急性冠脉综合征并发心源性休克救治中的应用[J]. 第四军医大学学报, 2005, 26(9): 831-833.

[4] 郭观华. 急性心肌梗死患者再灌注性心律失常的临床特点分析[J]. 中国现代医生, 2010, 48(34): 155-156.

[5] 刘爱玲. 音乐疗法对心血管病介入术后患者制动期心理状态的影响[J]. 中国现代护理, 2010, 11(192): 1-2.

[6] 蒋 小. 主动脉内球囊反搏病人的安全转运[J]. 康复与护理, 2009, 33(4): 605.

（编辑: 王雪萍）

R473.5

B

10.3724/SP.J.1264.2013.00039

2012-12-02;

2013-01-03

周莲, Tel: 023-68773050, E-mail: zhoulianzhb@yahoo.com.cn