粘接式快速扩弓配合上颌前方牵引矫治替牙期骨性Ⅲ类错牙合 前后鼻部形态变化

巢华军，佘 鹏，钱良玉，李 将，孔凡芝

骨性Ⅲ类错牙合在蒙古人中有较高的发病率，为5%～14%，是亚洲人群常见的错牙合畸形之一[1]；近年研究发现，多数骨性Ⅲ类错牙合患者在替牙期常伴有不同程度的上颌骨发育不足，占病因构成的42.5%～61.5%[2]。骨性Ⅲ类错牙合不但影响了牙牙合系统的正常发育和口腔功能，而且“新月形”面型对患者的自信及心理健康产生了极大的负面影响，已引起人们越来越多的重视[3]。目前，临床医生多主张对骨性Ⅲ类错牙合进行早期矫治，联合应用上颌前方牵引与上颌快速扩弓矫治骨性Ⅲ类错牙合可改善患者侧貌已达成共识[4-5]，其主要机制是上颌骨的前移和下颌骨的顺时针旋转使患者侧貌由凹变直或由凹变凸。侧貌改善的重点是面中部变化，那么面中部的中心点——鼻部产生了什么变化？既往研究多侧重于侧貌变化，对面中部同样和侧貌密切相关的鼻部形态变化研究较少，本研究采用粘接式快速扩弓配合上颌前方牵引的方法对替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者进行矫治，并观察矫治前后鼻部软硬组织变化，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月—2012年12月在江苏大学附属人民医院口腔科就诊的替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者30例，其中男17例，女13例；年龄6～9岁，平均8.3岁。纳入标准：(1)汉族，生长发育正常；(2)替牙早期，前牙反牙合、磨牙呈近中关系，下颌不能后退至前牙对刃；(3)伴轻至中度凹面型，ANB角(上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角)≤-5°；(4)无任何矫治治疗史及家族史；(5)不伴其他颅颌面畸形。

1.2 矫治方法

1.2.1 粘接式快速扩弓 (1)采用德国非凡公司扩弓器制作牙合垫式活动矫治器，颊侧基托包绕至患者两侧后牙牙冠颊面中1/3处，腭侧覆盖腭穹隆大部，远中包裹上颌结节；(2)采用釉质粘接剂将其粘固于上颌牙齿；(3)进行上颌快速扩弓。

1.2.2 上颌前方牵引 采用杭州新亚公司生产的可调面具式前方牵引器，在患者尖牙近中牵引钩上进行牵引，以牙合平面为标准倾斜向前下30°左右，牵引力每侧约500 g，每日牵引12～15 h，平均牵引时间6个月，前牙覆盖达2.0～3.0 mm时停止牵引。稳定后去除牵引器，以改良式Nance弓作为保持器。

1.3 测量项目 所有患者分别于矫治前后进行头颅侧位X线检查，测量参考点由同一位医师确定，连续时间内在计算机头影测量系统上定点并对测量项目进行测量(见图1)。蝶筛软骨联合到了4岁以后是不变的[6]，而在研究颅面生长发育时PMV平面(蝶筛点Se和翼上颌点Ptm点连线)作为参考平面更加稳定[7]，因此，本研究以PMV平面为参考。

2 结果

2.1 鼻部线距测量项目 本组30例患者矫治前后鼻峰高度、下鼻背突度、鼻根点距离、鼻骨长比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；矫治后鼻背长、鼻厚度、鼻小柱突度、鼻中点距离、鼻尖点距离大于矫治前，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 鼻部角度测量项目 本组30例患者矫治前后鼻骨角、鼻底角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；矫治后鼻唇角、鼻额角、鼻尖角、鼻颏角小于矫治前，而鼻面角、软组织面突度大于矫治前，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

注：A为标志点；B为鼻部线距测量项目：1为鼻背长(N′-Pr)，2为鼻峰高度(Hump)，3为鼻厚度(Ndepth)，4为鼻小柱突度(Cconv)，5为下鼻背突度(Dconv)，6为鼻根点距离(N′⊥SE-Ptm)，7为鼻中点距离(Mn⊥SE-Ptm)，8为鼻尖点距离(Pr⊥SE-Ptm)，9为鼻骨长(NboneL)；C为鼻部角度测量项目：10为鼻骨角(NboneA)，11为鼻唇角(NLA)，12为鼻底角(NBA)，13为鼻额角(nasofrontal angle)，14为鼻尖角(columella-tip angle)，15为鼻颏角(NMA)，16为鼻面角(nasofacial angle)，17为软组织面突度(SFC)

图1 矫治标志点及测量项目

表2 矫治前后角度测量项目比较

3 讨论

鼻位于面中部，是面部最突出部位，其形态对于侧貌美观有很大影响。骨性Ⅲ类错牙合患者多因上颌骨发育不足、下颌发育过度而导致凹面脸型，鼻部塌陷，鼻、唇、颏三者的关系严重失调，与东方的审美标准背道而驰。因此，患者及其家属迫切要求改善容貌美观。替牙期骨性Ⅲ类错牙合患者尚处于生长高峰期前，临床上可给予正畸矫形治疗，采用各种方式刺激上颌骨复合体的发育，利用其生长潜力促进面中部的生长发育，使其更为饱满，从而改善面中部凹陷及侧貌美观。

上颌骨复合体是由两侧的上颌骨、鼻骨、泪骨、颧骨、腭骨、上牙列及其他与上颌骨解剖关系紧密的部分颅骨组成。各骨块间通过骨缝相连，许多学者认为，在患者生长发育高峰期前采用快速扩弓配合上颌前方牵引可打开腭中缝，同时激活上颌骨周围骨缝系统，骨缝受到牵引后出现扩张，骨缝间可有新骨沉积，继而发生骨性改建，较单纯使用上颌前方牵引能获得更多的骨缝间骨沉积，从而更好地促进上颌复合体的向前发育[5，8]。而鼻附着于上颌骨复合体之上，上颌骨复合体的前移将引起面部软硬组织的一系列变化，鼻部变化尤其显著。

研究表明，树脂粘接式扩弓器的扩弓效果较其他扩弓装置更有优势[9-10]，可以更加有效地促使上颌骨复合体前移，其作用机制有以下几个方面：(1)基托全包绕式设计在扩弓时横向的力可以直接作用于牙槽突和基骨而不只是牙齿，可以最大限度减少牙齿移动，扩大腭中缝的效果更加显著；(2)上颌前方牵引时牵引力能最大地传递到颌骨，发挥最大骨性效应及前移效能；(3)牙合垫与牙齿牢固地粘接在一起，有效地抑制了上磨牙的伸长，同时磨牙牙合垫还通过传递咀嚼肌的力量抑制后牙槽高度的增长，促进髁突的生长，使后面高度增加，使前后面高度更加协调。

本研究采用粘接式快速扩弓配合上颌前方牵引矫治替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形，结果显示，矫治前后患者鼻根点距离无明显变化，但鼻中点距离、鼻尖点距离明显增加，说明伴随上颌前方牵引鼻中、鼻尖两点都有向前生长的趋势。林伟就等[11]对上颌骨复合体的三维有限元进行研究发现，当上颌前方牵引角度与水平面呈30°～40°时上颌复合体平动，本研究结果与之基本一致。鼻根点前移不明显可能是因为鼻根点N与颅骨相连，受到较大限制。本研究结果还显示，鼻部矢状面向前移的同时鼻背长、鼻厚度和鼻小柱突度也有所增加，这就使得鼻部更加饱满更加立体；鼻唇角在矫治后有所减小，一方面可能是因为鼻尖的前下生长，另一方面也可能与矫治过程中上前牙的唇倾有关；鼻尖角在矫治后有不同程度的减小，这使原本圆钝的鼻尖向真正的“鼻尖”迈出了一步，这对改善侧貌有着积极的意义；而鼻额角、鼻颏角的减小和鼻面角、软组织面突度的增加则使得额、鼻、唇、颏四者的关系更为协调。

总之，粘接式快速扩弓配合上颌前方牵引矫治替牙期骨性Ⅲ类错牙合效果满意，使患者鼻部形态得到了很大改善，与面部软组织的关系也更加协调，值得临床推广应用。但本研究纳入的患者平均年龄为8.3岁，未覆盖所有年龄段，存在一定局限性；随着年龄的变化，生长因素带来的影响有待于进一步观察和追踪。

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8 Furquim LZ，Janson G，Furquim BD，et al.Maxillary protraction after surgically assisted maxillary expansion[J].J Appl Oral Sci，2010，18(3)：308-315.

9 孔凡芝，周明，王玉玲，等.10～15岁骨性Ⅲ类错(牙合)双期矫治前后的软组织变化研究[J].中国美容医学，2006，15(1)：54-57.

10 KiliçN，Kiki A，Oktay H.A comparison of dentoalveolar inclination treated by two palatal expanders[J].Eur J Orthod，2008，30(1)：67-72.

11 林伟就，邹敏，刘小兰，等.上颌前方牵引方向的有限元分析[J].上海口腔医学，2010，19(5)：475-479.