糖尿病肾病血液透析患者发生肺炎及死亡相关危险因素分析

曾健英，童俊容，张建林，罗正茂，张 虹

在血液透析 (hemodialysis，HD)患者中，感染是仅次于心血管疾病的主要死亡原因，而在全部感染导致的死亡病例中，约1/5是由肺炎引起的［1］。HD患者肺部感染的死亡率是普通人的14～16倍［2］。Slinin等［3］报道HD患者肺炎导致的5年累积住院率是36%。

糖尿病患者容易出现各种感染，主要包括肺炎、尿路感染及皮肤感染［4－5］。糖尿病患者发生肺炎的风险增加可能是由于高血糖、异物吸入的风险增加、免疫力下降、肺部微血管病变、肺功能受损及其他合并症［6］。而且，约40%的糖尿病患者出现糖尿病肾病 (diabetic nephropathy，DN)，并成为终末期肾病 (end－stage renal diseases，ESRD)的主要病因，从而进一步削弱机体抵御肺部感染的能力，其原因包括高龄、尿毒症状态及合并症的出现［3，7－8］。然而，目前关于合并DN的HD患者肺炎发生率、死亡风险和预后的研究相对较少，本研究旨在探讨HD患者的临床特征及死亡相关危险因素，为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2007年1月—2012年1月在广州军区广州总医院肾内科血液净化中心规律HD治疗≥3个月、年龄≥18岁的ESRD患者1 145例，其中男671例，女474例;平均年龄 (48.3±15.7)岁;平均随访时间为23.8个月。根据是否合并DN分为DN组190例和non－DN组955例。所有患者签署知情同意书且病情稳定，3个月内未接受外科手术，无严重肝功能受损。

1.2 方法

1.2.1 HD方案 所有患者接受规律HD，2～3次/周，4～5 h/次。透析中血流量200～300 ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，温度35.5～36.5℃，透析液钠离子138 mmol/L，钙离子1.25～1.50 mmol/L，钾离子2.0 mmol/L。根据凝血情况应用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2.2 观察指标 收集入组时患者的人口学统计资料、血常规、肝功能、肾功能、血电解质、血压、C－反应蛋白 (C－reactive protein，CRP)及估计肾小球滤过率 (estimated glomerular filtration rate，eGFR)检查结果等。

1.3 统计学方法 计数资料以百分比表示，采用χ2检验;计量资料以 (±s)或中位数 (上四分位数，下四分位数)表示，采用t检验或非参数秩和检验。生存分析采用多因素Cox回归分析，选入变量为P≤0.05，剔除变量为P＞0.01。采用寿命表计算两组的累积全因死亡率和肺炎相关的死亡率。两组间累积的全因死亡和肺炎相关死亡风险采用Kaplan－Meier曲线和Cox回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 DN组患者的年龄，体质指数 (BMI)，糖尿病、高血压、冠心病发生率，eGFR、CRP水平均较non－DN组高 (P＜0.05);卒中发生率，舒张压 (DBP)、平均动脉压(MAP)、血清清蛋白水平均较non－DN组低，差异有统计学意义 (P＜0.05);其他指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。随访期间有25例患者失访，60例转腹膜透析，151例接受肾移植，35例转至其他中心，8例因为依从性差退出本研究。

2.2 肺炎发生率比较 DN组患者中肺炎发生率为12.6%(24例，62.3/1 000病人年)，高于non－DN组的5.6%(54例，28.5/1 000病人年)，且差异有统计学意义 (χ2=12.152，P＜0.05)。

2.3 肺炎患者死亡危险因素的Cox回归分析 将年龄，BMI，高血压、冠心病、卒中发生率，DBP、MAP、eGFR、CRP、血清清蛋白代入单因素Cox回归分析，结果显示年龄增加和血清清蛋白降低是肺炎患者死亡的危险因素。将年龄和血清清蛋白代入多因素Cox回归分析，结果显示年龄增加是肺炎患者死亡的独立危险因素 (见表2)。

2.4 生存分析 Kaplan－Meier累积生存时间分析曲线显示，DN组患者中全因死亡为57例、non－DN组为107例，DN组1、3、5年累积全因死亡率均高于non－DN组〔分别是25%、50%、58%，9%、24%、33%，HR =2.608，95% CI(1.890，3.599)，P＜0.001，见图1A〕;DN组患者中肺炎相关死亡为10例、non－DN组为11例，DN组1、3、5年累积肺炎相关死亡率均高于 non－DN组〔分别是4%、10%、23%，1%、4%、6%，HR =4.424，95% CI(1.871，10.461)，P ＜0.001，见图1B〕。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

表2 肺炎患者发生死亡的危险因素分析Table 2 Analysis of risk factors for mortality in patients with pneumonia

3 讨论

本研究显示，HD患者中合并DN患者的肺炎发生率和全因死亡率、肺炎相关死亡率均明显高于未合并DN的患者，且高龄是发生肺炎的HD患者死亡的独立危险因素。

HD患者发生肺炎的临床流行病学情况一直很少受到关注，2006年美国肾脏病数据系统 (USRDS)调查发现，在普通透析患者中，由于肺炎导致的住院率约为115/1 000病人年［1］。D'Agata等［9］研究表明，住院的 HD 患者较非 HD 患者更容易院内感染肺炎。Guo等［10］报道，HD患者肺炎发生率为29.0/1 000病人年，高于腹膜透析患者肺炎作为第一诊断的住院率 (18.2/1 000病人年)。在本研究中，合并DN的HD患者肺炎发生率为62.3/1 000病人年，明显高于non－DN的HD患者的28.5/1 000病人年。本研究人群的肺炎发生率低于之前研究报道的肺炎发生率，可能原因是，一方面，本研究应用了统一的且相对严格的胸部X线诊断肺炎，可能会漏诊一些影像学并未发生改变的肺炎病例;另一方面，本研究的患者主要来自广东省，该地域气候宜人，肺炎发生率相对较低。重要的是，本研究发现合并DN的HD患者容易罹患肺炎。

糖尿病常出现多种并发症，如高血压、缺血性心脏病、左心室肥厚、心律失常、DN、动脉硬化性闭塞、糖尿病视网膜病变、高糖血症及脂质紊乱，而这些并发症通常在HD之前即可出现［11］。本研究中，合并DN的HD患者，年龄相对较大，有更多的合并症如高血压、冠心病。而且，本研究发现，高龄是HD肺炎患者发生死亡的独立危险因素，该结果与之前的相关研究结果一致［12－13］。

Sarnak等［2］报道，HD患者肺部感染的死亡率较普通人群高14～16倍。本研究中，合并DN的HD患者肺炎相关的死亡率为5.3%，是non－DN的HD患者的5倍。合并DN的HD患者的累积肺炎相关死亡的风险比为4.424。而且，合并DN的HD患者的累积全因死亡的风险比为2.608。即合并DN的HD患者的累积全因死亡和肺炎相关的死亡风险均高于non－DN的HD患者。

Vardakas等［14］认为糖尿病患者的免疫功能低下，因此更容易受到感染。ESRD被广泛理解为炎症状态、内皮功能和氧化还原功能障碍［15－17］。微炎症是心血管疾病的一个关键的发病机制［18］。

综上所述，合并DN的HD患者可能存在长期免疫抑制，且由于尿毒症的内部环境和共存的严重合并症，肺炎会导致微炎症的出现。合并DN的HD患者肺炎的发生率和随后的肺炎相关的死亡风险均增加，可能与肺炎导致的微炎症活动有关。

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