慢性心力衰竭患者血清瘦素和脂联素水平变化及意义研究

覃 泱，徐彤彤，吕祥威

慢性心力衰竭 (CHF)是一种以心功能不全、神经内分泌激活以及外周血流分布异常等为特征的临床综合征，是多种心血管疾病的终末阶段，其发病率及病死率均较高［1］。近来研究表明，脂肪组织分泌的多种激素 (如瘦素、脂联素等)与心血管疾病的发生与发展密切相关［2-3］。本研究选择CHF患者，观察血清瘦素、脂联素与心力衰竭严重程度的关系以及治疗前后血清瘦素、脂联素的变化，旨在探讨其能否为CHF诊断、治疗及病情评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 符合Framingham诊断标准，均经心脏彩超和病史体征等确诊为CHF。均排除低血压〔收缩压≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕、心源性休克、严重心动过缓(静息状态下心率≤60次/min)、房室传导阻滞 (Ⅱ度以上)、CHF急性恶化期以及肺、肝、肾疾病和糖尿病等。

1.2 临床资料 选择2011年9月—2012年5月在桂林医学院附属医院心内科及特需病区住院的CHF患者62例为观察组，其中男32例，女30例;年龄54～85岁，平均 (68.2±3.3)岁;心脏基础疾病:扩张型心肌病25例、冠心病23例、心瓣膜病14例;NYHA分级:心功能Ⅱ级17例、Ⅲ级26例、Ⅳ级19例。另选择同时期我院体检中心体检健康者40例为对照组，其中男21例，女19例;年龄56～83岁，平均 (67.6±3.2)岁。两组性别构成和年龄分布具有均衡性。均知情并同意。

1.3 治疗 所有 CHF患者参照2005年欧洲心脏病学会(ESC)《成人慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》，给予消除诱因，持续高流量吸氧，并给予强心药、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素受体阻断剂 (ARB)、硝酸酯类及美托洛尔等常规治疗，根据患者自身情况调整药物剂量。治疗2个月后，患者症状均明显减轻，其中15例患者由心功能Ⅲ级降为心功能Ⅱ级，10例患者由心功能Ⅳ级降为心功能Ⅲ级。

1.4 方法 所有受试对象空腹＞12 h，于第2天早上7:00安静状态下采肘静脉血8 ml，置于不抗凝生化试管中，于室温静置30 min后，以4 000 r/min(离心半径10 cm)离心15 min后取血清，并置于-20℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清瘦素、脂联素、脑钠肽、白介素6(IL-6)水平。体质指数 (BMI)=体质量 (kg)/身高2(m2)。血脂检测使用ALBK法、GPO-PAP法、超速离心结合ALBK法等检测。CHF患者治疗2个月后，再次留取清晨空腹血清，检测瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平。

1.5 心脏彩超 采用彩色多普勒超声显像仪，每例患者取3个心动周期数值的平均值。超声探头选用4 VC，频率为1.7～3.5 MHz，于二维成像模式下，检测左室射血分数 (LVEF)、左室舒张末期内径 (LVEDd)，以上操作均由有经验的专业医师完成。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与观察组BMI、血脂、血压比较 对照组与观察组BMI、三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 对照组与观察组血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比较 对照组与不同心功能观察组患者血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);其中心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级及心功能Ⅳ级患者较对照组，心功能Ⅲ级及心功能Ⅳ级患者较心功能Ⅱ级患者，心功能Ⅳ级患者较心功能Ⅲ级患者血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEDd升高，LVEF降低，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 观察组患者治疗前后血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比较 治疗后，62例患者中，心功能恢复到Ⅰ级38例，恢复到Ⅱ级24例，与治疗前比较血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEDd降低，LVEF升高，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

3 讨论

瘦素主要由白色脂肪细胞分泌，由167个氨基酸组成，在分泌入血过程中去除N末端的21个氨基酸信号肽形成活性瘦素，从而发挥生物学功能。研究证实，瘦素主要通过与其受体结合产生抑制食欲、减少能量摄入、增加能量消耗等［3］生物学效应并参与炎症反应、免疫调节、神经内分泌系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病等多种疾病的发生与发展。

表1 对照组与观察组BMI、血脂、血压比较 (±s)Table 1 Comparison of BMI，blood lipids，blood pressure between control group and observation group

表1 对照组与观察组BMI、血脂、血压比较 (±s)Table 1 Comparison of BMI，blood lipids，blood pressure between control group and observation group

注:BMI=体质指数，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

组别 例数 BMI(kg/m2) TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)对照组 40 24.5 ±0.6 1.12 ±0.18 4.55 ±0.83 1.19 ±0.31 2.72±0.53 129±11 74±8观察组 62 24.3 ±0.7 1.16 ±0.16 4.47 ±0.72 1.15 ±0.26 2.65 ±0.45 131 ±12 77 ±9 t 值1.71 -0.95 0.52 0.76 0.77 -0.49 -1.82 P值0.09 0.33 0.61 0.45 0.44 0.62 0.07

表2 对照组与观察组血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比较 (±s)Table 2 Comparison of serum leptin，adiponectin，brain natriuretic peptide，IL-6 and LVEF，LVEDd between control group and observation group

表2 对照组与观察组血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比较 (±s)Table 2 Comparison of serum leptin，adiponectin，brain natriuretic peptide，IL-6 and LVEF，LVEDd between control group and observation group

注:IL-6=白介素6，LVEF=左室射血分数，LVEDd=左室舒张末期内径;与对照组相比，*P＜0.05;与心功能Ⅱ级比较，△P＜0.05;与心功能Ⅲ级比较，★P ＜0.05

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表3 观察组患者治疗前后血清瘦素、脂联素、脑钠肽、IL-6水平及LVEF、LVEDd比较 (x ±s，n=62)Table 3 Comparison of serum leptin，adiponectin，brain natriuretic peptide，IL-6 and LVEF，LVEDd before and after treatment in observation group

徐彤彤等［4-6］研究认为，急性心肌梗死患者血清瘦素显著高于正常人，其水平高低可以反映心肌损害的程度，并通过小鼠心肌缺血再灌注损伤模型得到验证。Purdham等［7］研究发现，大鼠心脏同样有瘦素表达，心肌缺血-再灌注损伤可以降低瘦素及其受体的表达。Smith等［8］研究发现，瘦素在缺血-再灌注后起到促进心肌重塑的作用，心肌缺血-再灌注损伤瘦素处理能减轻损伤程度，具有直接的心脏保护作用。另有研究报道，瘦素在新生儿体内具有抗氧化能力［9］，并且在乳腺癌的发生发展中有重要的病理生理意义［10-11］。瘦素不但可以调节肠道细胞对糖和氨基酸的运输［12］，而且与冠心病病变程度呈正相关，并存在着剂量-反应关系［13］。瘦素与肿瘤坏死因子α(TNF-α)协同作用可以诱导肥胖患者体内胰岛素的过度表达，从而导致胰岛素抵抗［14］。

脂联素是由脂肪细胞分泌的血管活性物质，属于内源性生物多肽，由244个氨基酸组成，分子量为30 kD。众多研究证实其在改善胰岛素抵抗、抗动脉粥样硬化和抗炎症反应等方面具有重要作用［15］。

近来研究表明，血清脂联素与CHF密切相关，血清脂联素水平与心功能损害程度呈正相关，其可能参与了CHF的发生与发展［16-18］。另有研究表明，合并代谢综合征的CHF患者血清脂联素水平下降，其下降与炎症反应、心脏舒张功能异常有关［19］;CHF患者血清脂联素水平与心力衰竭严重程度 (心功能分级)呈正相关，但伴有糖尿病者脂联素水平有所降低［20］。

本研究提示CHF患者的血清瘦素、脂联素水平较正常人升高，并且其增高程度与心力衰竭严重程度成平行关系，即心功能Ⅳ级＞Ⅲ级＞Ⅱ级＞正常。CHF患者经积极治疗，心功能好转后，LVEDd较治疗前减小，LVEF升高，血清瘦素、脂联素水平与治疗前相比也有下降，表明随着CHF患者心功能的改善，血清瘦素、脂联素下降，提示监测CHF患者血清瘦素、脂联素水平的变化可能有助于判断心力衰竭的严重程度。

脑钠肽由心室心肌细胞分泌，其主要功能是利尿、利钠、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统。当前研究表明，脑钠肽作为新的心脏标志物可以为心功能的分级和心力衰竭防治及预后提供参考依据，其不但可以反映左室收缩功能障碍情况，也可以反映左室舒张功能障碍等情况［21-22］。是临床早期诊断心力衰竭的客观指标;也是判断心力衰竭患者预后和进行危险评估的指标［23］，并且对急性冠脉综合征的诊治有重要的参考意义［24］。本研究发现，观察组脑钠肽水平高于对照组，并且随心力衰竭程度的加重而逐渐升高，与以往研究结果相一致［16］。由此表明，在CHF的发生发展过程中，脑钠肽发挥了重要作用，其对评估病情、观察预后均有重要的临床参考价值。

随着研究的逐步深入发现，炎性细胞因子可能在CHF的发生发展中发挥着重要作用。吕祥威等［25］通过对小鼠进行瘦素预处理降低心肌组织IL-6水平来观察心肌损伤程度，发现心肌损伤程度与 IL-6水平呈正相关;Ghaderian等［26］通过TNF-α评估急性心肌梗死患者的病情进展，发现TNF-α水平在急性心肌梗死患者血管再通后显著降低。本研究结果显示，与对照组比较，CHF患者IL-6水平升高，并随心力衰竭程度加重而升高。此结果与国外文献报道相一致［27］。进一步观察发现，CHF患者心功能改善后IL-6水平较治疗前降低。有效治疗后，炎性细胞因子活性虽有所降低，但在短期内仍然存在，提示在心功能改善后仍需积极抗炎治疗。

LVEF是反映左心室功能的主要指标，与LVEDd是近年来作为心力衰竭程度评价的重要参照之一。王爱琴［28］研究发现，CHF患者在使用美托洛尔治疗8个月后，LVEF显著上升，LVEDd明显下降，患者心力衰竭症状显著改善;李正全等［29］通过大鼠心力衰竭模型研究认为，测定LVEF与LVEDd可以判断大鼠心力衰竭程度;尹中等［30］研究认为，脑钠肽联合LVEF对于CHF的诊断有重要的特异性意义。

综上所述，瘦素、脂联素与CHF严重程度密切相关，但是瘦素、脂联素与CHF之间的具体作用机制尚不清楚，有待进一步深入研究;通过检测CHF患者血清瘦素、脂联素水平变化对评估病情、观察预后可能有一定的临床参考价值。

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