北京德胜功能社区18～60岁在职人群社区卫生服务需求和就医行为及影响因素研究

刘向红，杜 娟，郭爱民，韩琤琤，刘菊红，薄新生，刘桂伶，褚喆萍，张 旭，马春红

功能社区人群即辖区功能单位形成的群体。在北京，社区卫生服务探索实践了10余年，走在了全国的前列，但所服务的人群大都是居住在社区里的50～60岁以上退休老人和0～6岁的儿童。全科医学倡导的是全生命周期管理[1]，功能社区人群以中青年为主，他(她)们恰恰处于全生命周期中的最重要阶段。由于多种原因，功能社区人群很难有规模地被顾及到，由此导致对功能社区人群健康管理的缺失。为了解决这一问题，以便更有针对性地为功能社区提供健康管理服务，本研究于2009—2012年对北京市西城区德胜功能社区18～60岁在职人群进行了调查研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2009—2012年以北京市西城区德胜功能社区18～60岁在职人群为调查对象。

1.2 方法 采用分层整群抽样方法，对北京市西城区德胜功能社区中的机关事业单位、国企、私企、科研院所、中小学校、宾馆饭店等服务行业共6种类型单位进行调查。在每种单位类型中随机抽取1～2个单位，对抽中的单位中的18～60岁的职工进行一对一问卷调查。调查采用本项目自行设计的调查问卷。

1.3 调查问卷内容 (1)一般人口学资料，包括性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、文化程度、月收入、医疗费用支付方式及居住地；(2)慢性病患病情况(以既往医生诊断为准)和健康危险因素，计算慢性病患病率、2周患病率和就诊率，测量身高和体质量；(3)社区卫生服务需求(包括主观需求和客观需求)、健康知识来源、就诊时首选医疗机构、选择德胜社区卫生服务中心参加慢性病管理的原因及社区卫生服务利用情况。

1.4 相关变量的含义 (1)慢性病：本次共调查18种慢性病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、血脂异常、骨性关节病、慢性阻塞性肺病/哮喘、抑郁、痛风等。(2)吸烟者：是指累计吸烟达100支，并且现在仍在吸烟的人。(3)饮酒者：每周饮酒至少1次的人。(4)经常参加体育锻炼：3次/周、30 min/次以上的主动锻炼，不包括被动的身体锻炼，如由于工作和生活需要坚持诸如骑车、从事体力劳动等。(5)超重及肥胖：体质指数(BMI)<24 kg/m2为正常；24～28 kg/m2为超重；>28 kg/m2为肥胖。(6)压力：工作压力、生活压力、心理压力等，以自己判断选择为准。(7)睡眠情况：分为6～8 h、<4 h、<2 h及失眠。(8)油脂摄入情况：多(>30 g/d)、一般(20～30 g/d)、少(<20 g/d)。(9)2周内患病的判断标准：①自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊；②未去医疗卫生单位就诊，但自服药物或辅助治疗；③自觉身体不适，未去医疗卫生单位就诊，也未采取自服药物或辅助治疗，但因身体不适休工、休学或卧床1 d及以上者，符合上述一项即视为患病。2周患病率为调查居民中2周内患病人次数与调查总人数之比。(10)2周就诊率：接受本次调查前2周内因病或身体不适到各级医疗机构就诊的人次数与调查人口数之比。

1.5 统计学方法 统一回收调查问卷，经两遍入机比对进行数据清理、逻辑核查后，采用Epidata建立数据库。采用SPSS 15.0统计软件进行统计检验，计数资料以构成比或百分率表示；影响因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般人口学资料 本研究共发放调查问卷1 000份，实际回收有效问卷990份，有效回收率为99.0%。990名被调查者中，以女性、中青年、汉族人、国企人员、在婚者、大专/大本文化程度者为主，月收入主要是2 001～5 000元，医疗费用支付方式主要是城镇基本医疗保险，生活居住地主要是西城区(见表1)。

表1 990名调查对象的一般人口学资料

注：*数据有缺失，合计未达990

2.2 德胜功能社区18～60岁在职人群的社区卫生服务需求

2.2.1 主观需求 共973人回答了社区卫生服务需求问题，分别为：基本医疗服务(528人，54.3%)、健康体检(500人，51.4%)、健康咨询(458人，47.1%)、生活方式指导(235人，24.2%)、健康教育(219人，22.5%)、慢性病管理(150人，15.4%)、短信健康服务(132人，13.6%)、知己健康管理(96人，9.9%)和健康档案(81人，8.3%)。

2.2.2 客观需求

2.2.2.1 慢性病患病率 990人均回答了慢性病的问题，其中患病率居前10位的疾病分别为高血压(91人，9.2%)、血脂异常(68人，6.9%)、骨质疏松(34人，3.4%)、甲状腺疾病(31人，3.1%)、糖尿病(28人，2.8%)、胃溃疡(28人，2.8%)、骨关节病(22人，2.2%)、冠心病(13人，1.3%)、痛风(11人，1.1%)和抑郁(11人，1.1%)。

2.2.2.2 健康危险因素 990人均回答了健康危险因素的问题，其中居前10位的健康危险因素分别为心理压力大(781人，78.9%)、缺少运动(744人，75.2%)、每天静坐4～8 h以上(651人，65.8%)、睡眠一般(399人，40.3%)、超重及肥胖(339人，34.2%)、未能每年参加健康体检(290人，29.3%)、口味偏咸(283人，28.6%)、饮酒(236人，23.8%)、吸烟(135人，13.6%)和油脂摄入多(120人，12.1%)。

2.2.2.3 2周患病率及其影响因素 990人均回答了2周内的患病问题，其中2周内患病263人(26.6%)。不同职业者的2周患病率分别为：教师41.9%(80/191)、科研院所34.8%(56/161)、机关事业单位24.4%(31/127)、国企23.0%(46/200)、私企17.2%(22/128)、服务行业15.3%(28/183)。

以2周患病率为因变量，以性别、年龄、文化程度、月收入、婚姻状况、单位类型、是否患有慢性病为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示单位类型和是否患有慢性病是影响2周患病率的主要因素(P<0.05)；不同单位类型中，与国企单位员工相比，中小学校教师的2周患病率高(P<0.05)，而其他单位员工的2周患病率与国企员工基本处在同一水平(P>0.05)；患有慢性病者2周患病率较不患有慢性病者高(P<0.05，见表2)。

2.3 健康养生知识来源途径 共967人回答了健康养生知识来源途径，主要通过电视、报刊书籍和医生获取健康养生知识(见表3)。

2.4 就医行为

2.4.1 2周就诊率及首选医疗机构 2周内共有172人(17.4%)因不适就诊，其中46.5%的人首诊选择的是市三级医院(见表4)。2周内患病而未就诊者的91人中，自我治疗3人，占患病人数的1.1%；未采取任何治疗措施的88人，占患病人数的33.5%；未采取任何治疗措施的主要原因为：自感病轻(46人，52.3%)、无时间(24人，27.3%)、经济困难(9人，10.2%)及其他原因(9人，10.2%)。

2.4.2 选择德胜社区卫生服务中心参加慢性病管理的原因 990人中共有198人(20.0%)在德胜社区卫生中心参加了慢性病管理，其中194人回答了参加慢性病管理的原因，主要原因为离家近(见表4)。

2.5 社区卫生服务利用情况及影响因素 2周内因各种不适到医疗机构就诊的172人中，55人到社区卫生服务机构就诊，社区卫生服务利用率为32.0%。以社区卫生服务利用率为因变量，以性别、年龄、文化程度、月收入、婚姻状况、单位类型、是否患有慢性病及居住地为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示影响社区卫生服务利用率的因素为是否患有慢性病，即患有慢性病者社区卫生服务利用率较高(见表5)。

共939人回答了不到德胜社区卫生服务中心就诊的原因，主要有：白天没时间(356人，37.9%)、认为大医院好(212人，22.6%)、不知道设有社区卫生服务中心(205人，21.8%)、不知道社区卫生机构功能(184人，19.6%)、社区卫生机构药品不全(158人，16.8%)、医保关系不在社区卫生服务机构(131人，14.0%)、不信任社区卫生服务机构(112人，11.9%)。

表2 德胜功能社区18～60岁在职人群2周患病率的影响因素Logistic回归分析结果

Table2 Logistic regression analysis on influencing factors of two-week morbidity rate of the respondents aged from 18 to 60 in Desheng community

因素偏回归系数Waldχ2值P值OR值OR值95%CI性别0328337100661389(0978，1971)年龄0007037905381007(0985，1029)文化程度(以大专及以上为参考)-34460328-- 小学-0661035605510516(0059，4532) 初中-0297047304920743(0319，1731) 高中/中专-0571310600780565(0299，1066)月收入(元，以8000元以上为参考)-21930533-- <20000256040005271291(0585，2851) 2001～50000295079503731343(0702，2569) 5001～80000495201501561640(0828，3248)婚姻状况(以未婚为参考)-16010449-- 在婚-0318059704400728(0325，1629) 其他-0019000309560981(0495，1944)单位类型(以国企为参考)-158740007-- 私企-0216016506850882(0480，1620) 中小学校0737813800042089(1259，3464) 机关事业单位0054003208581055(0588，1894) 科研院所0245087503501278(0764，2137) 服务行业-0207048804850813(0455，1453)是否患有慢性病08722134500002391(1652，3461)常数项-23451068900010096-

注：-表示无数据

表3 德胜功能社区18～60岁在职人群的健康养生知识来源途径

Table3 Channels to obtain health knowledge of the respondents aged from 18 to 60 in Desheng community

顺位知识来源途径∗人数百分率(%)1电视6907142报刊书籍5045213医生3373494家人2872975同事朋友2852956广播2602697社区健康讲座1301348说不好40419墙报303110厂家宣传222311其他方式101

注：共回收967份问卷

表4 德胜功能社区18～60岁在职人群的首选医疗机构及选择德胜社区卫生服务中心参加慢性病管理的原因

Table4 Preferred medical institutions and reasons of attending chronic disease management of respondents aged from 18 to 60 in Desheng community

顺位首选医疗机构∗人数构成比(%)原因△人数百分率(%)1市三级医院80465离家近1628352德胜社区卫生服务中心20116费用合理934793本单位医务室20116方便快捷703614部队医院1693定点机构593045中医医院1058报销政策472426专科医院847医疗质量好341757各类门诊部、卫生室847服务周到301558其他社区卫生服务中心741全科医生211089区二级医院317健康指导2010310外聘专家1052

注：*共回收172份问卷；△共回收194份问卷

表5 德胜功能社区18～60岁在职人群对社区卫生服务利用的影响因素Logistic回归分析

Table5 Logistic regression analysis on influencing factors of the rate of utilization of community health service

影响因素偏回归系数Waldχ2值P值OR值OR值95%CI性别-0373065004200689(0278，1705)年龄-0024078603750976(0925，1030)文化程度-1005272800990366(0111，1206)月收入(元，以8000元以上为参考)-07630858-- <20000281008507711325(0199，8803) 2001～50000601052904671825(0361，9234) 5001～80000570046204971769(0342，9159)婚姻(以未婚为参考)-06700715-- 在婚-0033000309540967(0315，2975) 其他0683044005071980(0263，14197)单位类型(以国企为参考)-41950522-- 私企1386197401604001(0578，27674) 中小学校1115305500803051(0873，10658) 机关事业单位0571062204301771(0428，7324) 科研机构0896214004132449(0738，8133) 服务行业1092218301402979(0700，12674)是否患有慢性病0942499000252564(1122，5859)居住地-0108007707810897(0418，1927)常数项1737096003275682-

注：-表示无数据

3 讨论

3.1 社区卫生服务的主观需求 本研究结果显示，德胜功能社区18～60岁在职人群的社区卫生服务主观需求主要为：基本医疗服务、健康体检和健康咨询，提示要加强对医务人员的基本医疗技能的培养，提供常见病、多发病诊治的基本医疗服务。

3.2 慢性病患病率 德胜功能社区18～60岁在职人群中，慢性病患病率居前3位的疾病分别为高血压(9.2%)、血脂异常(6.9%)和骨质疏松(3.4%)；居前3位的健康危险因素分别为心理压力大(78.9%)、缺少运动(75.2%)和每天静坐4～8 h以上(65.8%)，与国内刘敏等[2]《北京市3类职业人群健康状况与生活方式调查》中慢性病患病率〔居前3位的分别为高血压(11.8%)、高脂血症(6.9%)和胃溃疡(3.0%)〕比较，本研究慢性病患病率的顺位前两位与之一致，且高血压患病率较之低2.6%；与谢艺等[3]《北京市西城区职业人群健康状况及生活方式调查》中慢性病患病率〔居前3位的分别为超重与肥胖(35.6%)、颈椎病(16.9%)和脂肪肝(14.3%)〕及有主动锻炼行为的职工构成比(占51.8%)比较，本研究慢性病患病率的顺位和运动行为均与之不一致；与曲欣等[4]《北京市通州区部分职业人群健康状况调查》中54.7%的人无固定的锻炼活动研究结果比较，本研究有缺少运动的危险因素者比例(75.2%)较之升高。故德胜功能社区18～60岁在职人群的社区卫生服务客观需求主要为：急需对高血压、血脂异常和骨质疏松进行慢性病干预[5-6]；急需对心理压力大、缺少运动、每天静坐4～8 h以上者进行干预[6]。

3.3 健康教育知识来源 德胜功能社区18～60岁在职人群健康教育知识来源主要是电视、报刊书籍和医生，与刘向红等[6]2011年的调查结果一致。提示社区医务人员要加强对辖区在职人群的健康教育知识的传播与指导，同时呼吁电视、报刊书籍在宣传健康教育知识时，一定要注意专业性、科学性，不要误导广大受众人群。最重要的是：德胜社区卫生服务中心在制定辖区功能社区人群健康管理服务计划时，应以主观需求和客观需求为导向，不要盲目提供功能社区人群不需要的健康管理服务。

3.4 2周患病率及其影响因素 德胜功能社区18～60岁不同职业者(国企、教师、服务行业、科研院所、私企、机关事业单位)2周患病率为26.6%，其中教师的2周患病率高达41.9%，与聂雪琼等[7]对我国6省市5类城市职业人群的调查及石建辉等[8]对2 128名北京市职业人员的调查结果——教师的自测健康状况较差有一致性。本研究发现，影响2周患病率的因素为单位类型和是否患有慢性病，慢性病患者的服务需求主要是定期到社区卫生服务中心取药和参加慢性病管理，无慢性病者对卫生服务的需求是基本医疗、健康体检及健康咨询。与国企单位员工相比，中小学校教师的2周患病率高，故其卫生服务需求较高；其他单位员工与国企员工基本处在同一水平，故教师应作为健康管理的重点对象。

3.5 2周就诊率及首选医疗机构 本研究结果显示，德胜功能社区18～60岁在职人群2周就诊率为17.4%，首诊选择市三级医院者占46.5%，首诊选择德胜社区卫生服务中心和本单位医务室者均占11.6%，首诊选择其他类型医院者均在10.0%以下。其中是否患有慢性病是影响患者对社区卫生服务利用的因素，提示患有慢性病者对社区卫生服务利用率较高。不到德胜社区卫生服务中心就诊的原因主要有：白天没时间(37.9%)、认为大医院好(22.6%)、不知道设有社区卫生服务中心(21.8%)、不知道社区卫生机构功能(19.6%)、社区卫生机构药品不全(16.8%)、医保关系不在社区卫生服务机构(14.0%)和不信任社区卫生服务机构(11.9%)。提示应加强功能社区人群患病后的及时就医意识，德胜社区卫生服务中心要加大在功能社区对本医疗机构地点、服务功能、服务内容的宣传力度，加强对社区医务人员的基本医疗和慢性病管理技能的培训，充分利用三级医院对口支援专家出诊和与三级医院进行双向转诊的优势，有效实施双向转诊，增强信任度，提高功能社区人群对社区医疗机构的知晓率和利用率。建议政府取消药品级别限制。同时提示德胜社区卫生服务中心应考虑到功能社区职业人群的工作与生活特点，根据主观与客观需求，从服务时间、内容、方式上进行探索，提供可行的有效的健康管理服务。

3.6 选择到德胜社区卫生服务中心参加慢性病管理的原因 本研究结果显示，选择到德胜社区卫生服务中心参加慢性病管理的原因主要为离家近、费用合理、方便快捷等。提示政府对社区卫生服务机构支持政策的导向性非常重要，为了适应医改的需求，呼吁政府进一步加大对社区卫生服务机构的倾斜政策，改善基层就医环境，增加人员经费投入，加快基层全科医师签约慢性病管理服务按人头付费的进程，逐步实现全科医生首诊负责制。同时，社区卫生服务机构应充分利用利好政策，在目前地理位置优势、费用低、报销政策好、医疗质量好、有全科医生等优势下，进一步优化慢性病管理服务流程，加强对全科医生、社区护士、防保人员慢性病管理知识技能的培训和技术练兵，真正能够为辖区功能社区18～60岁在职人群提供优质、有效、方便、快捷的服务，以满足功能社区人群的主观和客观需求。

志谢：感谢德胜社区卫生服务中心韩琤琤主任对本研究的大力支持和指导！

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2 刘敏，赵芳红，李英华，等.北京市3类职业人群健康状况与生活方式调查[J].中国健康教育，2011，27(3)：171-173.

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7 聂雪琼，李英华，马昱，等.我国6省市5类城市职业人群自测健康状况及影响因素研究[J].中国健康教育，2011，25(6)：403-407.

8 石建辉，赵芳红.2128名北京市职业人员自测健康现状及影响因素分析[J].中国健康教育，2009，25(11)：811-813.