吸入蔺草粉尘所致尘肺患者的胸部X线表现

裴国成，朱志专，黄科成

胸部X线片检查是目前筛选和初诊吸入蔺草粉尘所致尘肺(蔺草性尘肺)最基本和最有效的一种检查方法，由于患者长期和大量吸入蔺草粉尘，会引起肺组织一系列病理及影像学改变，胸部X线检查对于了解其发展过程及转归有重要意义[1]。本文就65例蔺草性尘肺患者的胸部特征性X线表现进行分析，旨在提高临床医生对蔺草性尘肺的认识。

1　资料与方法

1.1一般资料搜集2009年4月—2011年7月在宁波市鄞州区古林镇22家蔺草生产工艺企业中接触粉尘的一线工作人员为筛查对象，尤其是厂房设施简单、设备陈旧、通风不畅且无防护条件的场所，蔺草粉尘颗粒物漂流较浓、吸入粉尘概率高的直接接触人员作为农保体检中重点筛选对象。共1 500人，工作时间在2～22年，结合职业史及胸部X线片检查，被筛选出蔺草性尘肺患者65例，其中男15例，年龄33～82岁；女50例，年龄33～73岁；男女比例约1∶3.31。

1.2诊断依据(1)职业史是诊断的主要依据，接触蔺草粉尘工作时间>2年。(2)经过对肺部团块状影和粟粒状阴影(X线表现)综合分析，以及实验室相关检查，结核菌素试验阴性，高分辨率CT(HRCT)扫描，排除肺结核及肺部肿瘤。(3)初诊尘肺后，通过图片存档及通信系统(PACS)上传至上级医院，经过具有尘肺病诊断医师资格专家组确诊并得到职业病诊断小组的认可。(4)脱离蔺草粉尘接触后，未经治疗，经随访复查，肺部病灶较稳定或略有吸收。

1.3方法分析65例患者的胸部X线片特征。均采用万东500 mA F5-8C型X光机，取胸部后前位、立位，摄片距离180 cm。摄片条件：78～82 kV，300 mA，曝光时间0.08 s，然后用AGFA CR85-XCR机进行图像处理，对肺部大圆形团块状病灶者加摄侧位片，个别进行CT检查。

胸片质量按尘肺X线胸片质量标准：(1)完全符合胸片质量标准要求为优；(2)不完全符合胸片质量标准，但不影响尘肺诊断为良。初诊、复诊均由中级职称以上人员进行复核。

2　结果

65例患者因在蔺草工艺企业工作时间、工作环境及蔺草粉尘吸入量不同，其临床症状亦存在差异，但普遍抵抗力较常人差，易患感冒，部分患者常有咳嗽、痰中带血或咯血，特别是肺部出现典型肺内进行性大块纤维化(progressive massive fibrosis，PMF)时，患者常有胸闷、气紧。65例患者胸部X线表现如下。

2.125例患者两肺中上野或下野弥漫性分布斑点状小阴影，余肺纹理增强，是人数较多且较普遍的一种影像学表现。其特点为两肺中上野为著或下野局部散在粟粒状或斑点状密集阴影，密度相当均匀，边缘模糊，15例经随访复查未见吸收。这与其他肺部感染性病变时病灶可能出现转归(发展或吸收)存在明显不同(见图1)。

2.2两肺粟粒性小阴影15例，其特点为密度均匀，边缘稍模糊，病灶大小、分布略不均匀(见图2)。

注：A为两肺中上野散在点片状小阴影；B为两肺野散在斑点状阴影，边缘模糊，余肺云雾状改变；C为两肺中下野散在斑点状阴影

图1胸部X线片示两肺弥漫性斑点状小阴影，分布不均

Figure1Chest X -ray showing diffuse punctate shadows unevenly distributed in the lungs

图2胸部X线片示两肺弥漫性粟粒性阴影，右上肺部分融合

Figure2Chest X -ray showing diffuse miliary shadows distributed in the lungs and some mixed

2.3两肺或单肺可见典型团块状大阴影病灶8例，其影像学改变为单侧肺叶或双侧肺叶同时可见大小不等呈类圆形或椭圆形团块影，病灶密度均匀，部分边缘毛糙或不规则，出现尾巴征、兔耳征及胸膜凹陷征(见图3A、3B)，可常并发远侧段肺叶不张和肺膨胀不全(见图3C)；在合并肺结核时，部分病灶内可出现空洞或密度不均(见图3D)，并经抗结核药做诊断性治疗后，空洞略缩小(见图3E)；在团块状病灶周围常可见散在小点片状、斑点状及条索阴影(见图3)。

2.4两肺散在斑点状小阴影伴两肺云雾状改变7例，其影像学特点为两肺可见弥漫分布的斑点状增密阴影，密度均匀，边缘略模糊，肺纹理呈模糊网织状，余肺透光度明显减低(见图4)。

2.5两肺病灶呈散在斑片状、斑点状及条索状混合性阴影6例，病灶主要分布在中上肺野，密度均匀，边缘略模糊(见图5)。

2.6两肺病灶似呈粟粒状小阴影4例，其影像学特点酷似粟粒性肺结核，两肺呈弥漫性分布的大小、密度基本均匀的粟粒状病灶，边缘稍模糊。其中1例肺门影稍增大、增浓(见图6)。

图4胸部X线片显示两肺点片状阴影伴肺野透过度差

Figure4Chest X -ray showing dot-sheet shadow distributed in the lungs with poor transparency

注：A两肺均可见大小不一团块影，部分边缘光滑，部分边缘毛糙，A′为10个月后图片；B右上肺可见团块影，边缘可见兔儿征和尾巴征；C两上肺可见团块影伴上叶不张，C′为1年后图片；D左下肺可见团块影，病灶内可见空洞影，边缘毛糙，D′为横断位CT图片；E左下肺可见团块影内，空洞缩小(2年后CT图片)

图3两肺或单肺可见团块状阴影

Figure3Visible lumps shadow in the lungs

3　讨论

吸入蔺草粉尘是危害公共健康的重要因素之一，本文就影像学改变较有特征性的65例蔺草性尘肺患者胸部X线表现进行分析。尘肺是肺对贮留于其内的粉尘的反应，目前还没有一种成熟的生前就能正确定量被检者肺内粉尘贮留的技术或方法，还只能依靠胸部X线表现来估计肺对粉尘的反应[1]。而且胸部X线片是良好的病情监测和病变评判手段[2]。有研究者认为：吸入生产性粉尘从理论上讲，直径>5 μm的粉尘被排出体外，直径为0.5～5.0 μm的较小粉尘颗粒沉着于肺泡内。如果大量的粉尘进入肺泡超过肺巨噬细胞-淋巴系统的清除能力，粉尘就会长时间沉积在呼吸性细支气管、肺泡和小叶间隔内，导致该部位的炎症和纤维化[3]。本组胸部X线片是以尘肺性改变为主的多种影像学表现和(或)合并肺内其他病变征象，现总结分析如下。

3.1蔺草性尘肺患者的胸部X线表现

3.1.1在本组病例中，肺内病灶无论是进行性大块纤维化阴影或呈散发性小阴影病灶，其密度较为均匀一致，明显不同于矽肺、含矽尘肺、肺结核及其他感染性病变常出现转归或合并空洞、增殖、机化、钙化等改变。但马大庆等[4]认为尘肺的早期病理改变主要在肺内淋巴结系统内进行。一般认为，尘肺愈重，期别愈晚，淋巴结钙化的检出率愈高。蛋壳样钙化是煤工尘肺(coal worker′s pneumoconiosis，CWP)淋巴结的典型表现，在接触粉尘的工人中占4%～5%。本组患者中未检出肺部淋巴结蛋壳样钙化，笔者认为可能与本组收集的病例为蔺草粉尘中不含有矽或粉尘内成分差异(不同)有关。所以胸部未出现淋巴结钙化是蔺草性尘肺的影像学特点。本组8例团块状阴影形成的原因可能是患者接触粉尘时间较长，吸入到肺内的粉尘量逐渐增多，扩大，引起呼吸道部分闭塞和与粉尘灶相毗邻的肺泡换气不全，造成局部肺不张，进而致肺组织纤维化，其和粉尘灶最终融为一体，并形成大块纤维化，但需待更多的病例进一步印证。

图5胸部X线片显示两肺散在斑片状、斑点状及条索状混合阴影

Figure5Chest X -ray showing patchy，blotchy and cord-like mixed shadow distributed in the lungs

注：A两肺弥漫性粟粒样病灶伴肺门影增大；B双肺弥漫性小粟粒样阴影

图6双肺可见弥漫性粟粒性小阴影，呈均匀改变

Figure6Chest X -ray showing diffuse miliary shadow distributed in the lungs and changes evenly

3.1.2病灶分布较广从本组资料分析，尘肺病灶为双侧性分布，笔者认为因蔺草粉尘颗粒较小，在空气中的浓度较高，所以两肺均可同时受累，可能因粉尘在两肺潴留量不等致肺部影像不同。因此，两肺病灶呈弥漫性分布是蔺草粉尘的另一影像学特征，不同于其他肺部感染性病变常以肺段或肺叶作为基础。但如果合并肺结核时，胸部X线片确诊有一定难度，即使用HRCT扫描发现微结节、轻度肺气肿或纤维化、间质性病变征象，如网状影、界面征、小叶间隔增厚等有价值外，否则对肺部合并症的确诊同样存在一定难度。这就需要结合职业史、实验室相关检查，如痰涂片等综合分析，以明确诊断。

3.1.3病灶边缘模糊蔺草性尘肺患者的病灶分布呈弥漫性或散在性小阴影时，边缘均模糊。病灶呈团块状大阴影时，其部分边缘光滑，大部分边缘毛糙或模糊，具有一定影像学特点。对本组部分患者进行随访复查，发现其病灶大小、边缘基本相仿，这与肺部其他炎性肿块及占位性病变可能发生的转归有所不同。

3.1.4两肺广泛性云雾状改变蔺草性尘肺的肺部病变中，病灶的形态分布不管是弥漫性，还是局限性，余肺透过度较差，均呈毛玻璃样或云雾状改变，并且两上肺或中上肺野纹理显著增强，部分似呈少许纤维灶样改变，具有一定的影像学特征。一般支气管病变或其他肺部病变引起肺纹理及肺野透光度改变，常发生在中下肺野，在诊断尘肺时可作为借鉴。

3.2鉴别诊断及病变转归在蔺草性尘肺出现肺部团块状阴影和粟粒状阴影时，应需与以下疾病相鉴别。

3.2.1肺癌肺癌常以男性居多，与吸烟关系密切，年龄以40～60岁多见，常出现咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等症状，两肺多以靠近胸膜孤立性结节或团块影为表现。其常无包膜，呈浸润性生长，边缘呈短毛刺或分叶状、脐样切迹，出现癌性空洞时，洞壁厚薄不均，近胸膜处可见线样或蒂状影，肿块可呈持续性无限制地生长，晚期可出现广泛转移。这与尘肺存在明显区别，尘肺晚期团块影及周围散发病灶常不扩散，合并肺结核时可见空洞，经治疗后可缩小，且可边缘略清晰或纤维化。在尘肺团块影与肺癌发生鉴别困难时，应需结合双肺影像学改变及动态观察，两者存在明显不同。

3.2.2肺结核肺结核发病以中老年人略偏多，与此类人的机体免疫功能低下有关，病因与职业无因果关系。临床上出现胸痛、咳嗽、低热、盗汗、咯血等症状。结核菌素试验可成阳性反应。病变主要以两上肺尖后段及下叶背段较多见，点片状影、团片状影改变都与蔺草性尘肺分布有一定区别。对尘肺粟粒性病灶酷似粟粒性肺结核病例时，应结合职业史，结核菌素试验等，可与之鉴别。另一不同点是肺结核患者根据自身抵抗力状况病灶变化较大，经过治疗后病灶可有明显吸收，甚至完全吸收；而蔺草性尘肺患者脱离粉尘接触后即使无任何治疗，病灶也趋稳定，但病灶永久残留。

3.2.3尘肺转归尘肺的病理特征是肺内弥散性结缔组织增生和散在纤维性结节形成，最后可融合成大块纤维性团块影。蔺草性尘肺转归关键取决于粉尘的接触，本组部分患者经追踪观察，脱离粉尘后未治疗，病灶渐成稳定趋势，边缘渗出渐吸收，原团块状边缘可成倒八字征改变，病灶远侧段上叶出现瘢痕性肺萎陷改变及增殖纤维结节改变，但不显著。本组患者未见蛋壳样钙化及自发性气胸，继续接触粉尘者病灶成扩散趋势。

总之，蔺草性尘肺患者胸部影像学改变因各自的工作时间和粉尘吸入量不同，其病灶大小、形态、分布也有明显差异；但病灶一般密度均匀，边缘模糊，无明显蛋壳样钙化等；肺部透光度呈云雾状改变为其特征性改变，常需与肺结核、肺部占位性病变等鉴别。另外，胸部X线片对蔺草性尘肺的病程发展和转归评判有重要意义。

1李铁一，白友贤，陈金城，等.中华影像医学呼吸系统卷[M].北京：人民卫生出版社，2004：268.

2李惠民，李其琪，肖湘生，等.急性碳酸镍粉尘吸入性肺损伤的临床与影像学诊断[J].中华放射学杂志，2001，35(2)：152.

3王振光，马大庆，陈步东，等.不同期别煤工尘肺小叶间隔线的分辨率CT表现与病理对照研究[J].中华放射学杂志，2006，40(7)：720.

4马大庆，关砚生，唐洪渠，等.煤工尘肺肺门和纵隔淋巴结肿大的CT表现[J].中华放射学杂志，2000，34(8)：546-547.