64排CT增强扫描结合血管成像对恶性颈动脉体瘤的诊断价值分析

吴 朋，吕国士

颈动脉体瘤(carotid body tumor，CBT)是发生于颈动脉分叉处少见的一种副神经细胞肿瘤，临床表现为颈部进行性增大无痛性肿块，临床主要以良性颈动脉体瘤(benign carotid body tumor，BCBT)居多，恶性较少见。恶性颈动脉体瘤(malignancy carotid body tumor，MCBT)大多是由良性肿瘤后期恶化演变而来，其局部压迫症状重，质地坚硬，瘤组织与周围分界不清，临床上常被误诊为颈部恶性淋巴瘤或淋巴结转移瘤[1]。影像学检查根据肿瘤生长部位及生长特点有助于对该疾病做出定性诊断，尤其64排CT血管增强(CT angiography，CTA)动态扫面结合多种后处理技术，能够多层面、多方位、任意角度清晰显示瘤体与颈部大血管关系、瘤体与周围组织关系、局部淋巴结转移情况等。本研究旨在分析64排CTA动态扫描对MCBT的诊断优势。

1　材料与方法

1.1一般资料选取本院2007年9月—2011年12月经手术病理确诊的4例MCBT患者，其中女3例，男1例；年龄41～55岁，平均46岁。4例患者颈部均存在质地较硬无痛性肿块，触及边缘不清，可触及颌下肿大淋巴结；瘤体均为单侧，右侧2例，左侧2例。实验室检查均未见异常。

1.2方法

1.2.1扫描和重建方法采用美国GE公司64排CT(Lightspeed VCT)，扫描范围自颅顶至胸骨角水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流量450 mA，层厚5 mm，螺距0.984∶1，扫描时间为5～10 s。先行平扫，然后进行动态增强扫描，具体方法：采用双筒高压注射器，于肘静脉注入30 g碘帕醇，注射速率为3.0～3.5 ml/s。注药后进行双期扫描，即动脉期23 s，静脉期55 s。将薄层图像(层厚0.625 mm)传至AW4.3工作站上进行图像后处理。处理方法有：多平面重建(multiplanar reformation，MPR)、曲面重建(curve planar reformation，CPR)、容积再现(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。平扫主要重建病灶MPR、CPR图像，动脉期和静脉期主要重建病灶MPR、CPR、VR、MIP图像。

1.2.2图像评估不同重建方法相互补充，观察肿瘤形态、大小、部位、强化程度；观察是单侧或双侧发病、颈动脉受累情况、对周围邻近组织侵袭情况、淋巴结转移情况、供应动脉情况等，以便对整个MCBT进行整体评估。

2　结果

CT增强扫描显示：4例MCBT呈明显不均匀强化的不规则肿块，其内可见无强化坏死影，无钙化影，体瘤大部分以颈动脉分叉为中心，向周围组织结构侵袭性生长，边界不清，肿瘤明显将颈内、外动脉撑开。其中3例显示瘤体明显压迫颈内静脉，瘤体与颈内静脉内侧壁分界不清，导致颅内血液回流不畅。肿瘤明显累及二腹肌后腹、茎突咽肌、颈长肌及头长肌，相应咽旁间隙内可见肿大淋巴结(见图1)。1例显示病变侧颈内、外动脉远端未见显示，肿瘤包绕颈内、外动脉，对应咽旁间隙明显增大，内可见多个肿大淋巴结，相应组织结构受压移位(见图2)。

CTA扫描显示：4例MCBT均位于颈总动脉分叉处，可见不规则软组织肿块影，颈内、外动脉明显分开。其中3例显示颈内、外动脉明显被撑开，瘤体明显侵袭颈内静脉壁，并与其分界不清，典型“抱球征”未见显示，呈“破杯征”(见图3)。其中1例虽见典型“抱球征”，但肿瘤颈内、外动脉远端未见显示，CTA扫描图像可立体显示肿瘤呈侵袭性生长及周围滋养动脉形成情况，可显示多个迂曲供应动脉来自颈外动脉(见图4)。

注：a为横断位，显示颈动脉分叉处不规则软组织肿块，内可见坏死，瘤体累及周围结构(箭头示)；b、c分别为MPR图、CPR图，直观显示颈内静脉受累情况(箭头示)

图1CT增强扫描示恶性颈动脉体瘤累及颈内静脉

Figure1CT contrast enhancement scan showing internal carotid vein involved by MCBT

注：a为横断位，显示右颈部可见不规则肿块，颈内、外动脉未见显示；b、c分别为MPR、CPR图，直观显示瘤体侵袭颈内、外动脉(箭头示)

图2CT增强扫描示恶性颈动脉体瘤累及颈内、外动脉

Figure2CT contrast enhancement scan showing the internal carotid artery and external carotid artery involved by MCBT

注：a为VR图冠状位，b为VR图失状位

图3CTA扫描显示恶性颈动脉体瘤侵袭颈内静脉(与图1为同一患者)

Figure3CTA showing MCBT invading internal carotid vein(Same patient as figure 1)

注：a为VR图冠状位，b为VR图失状位

图4CTA扫描显示肿瘤侵袭颈内、外动脉及供应动脉(与图2为同一患者)

Figure4CTA showing MCBT invading the internal,external carotid arteries and supplying artery(Same patient as figure 2)

3　讨论

CBT又称颈动脉体副神经节瘤，临床上较为少见，其恶性更为少见，据相关文献报道可能与SDH基因突变有关[2]。男女均可发病，但女性多于男性。CBT多为良性肿瘤，其恶变率为1%～10%[3]。临床表现为，CBT术后颈部又出现增大无痛性肿块，质地较硬，局部皮肤温度增高，听诊可见血管杂音，可触及颌下周围肿大淋巴结。手术切除及局部放疗是治疗本病最根本有效方法，由于瘤体主要累及周围大血管腔，导致手术危险程度增高，并发症增多，因此术前正确评估瘤体与周围组织结构及大血管关系非常重要[4]。64排CT由于扫描速度增快及多种后处理技术，如MPR、CPR、MIP、VR，能够立体、多角度及多层面观察病变，加上时间分辨率、密度分辨率及空间分辨率较高，特别在动态增强及CTA扫描中的应用，能够良好显示MCBT内部情况和对周围邻近结构侵袭情况，并且能够清晰显示供养动脉及滋养小血管。

3.1CBT双期增强扫描及CTA扫描表现MCBT以下颌角三角区为中心，向周围邻近结构侵袭，动脉期显示瘤体明显不均匀强化，与周围组织结构分界不清，其强化程度稍低于颈动脉，瘤体将颈内、外动脉明显撑开，并包绕颈内、外动脉，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。静脉期瘤体显示更加清晰，因为瘤体血供丰富，肿瘤增长迅速，所以其内可见明显坏死、液化区，同时显示颈内静脉受累情况[5]。本组患者中，3例显示颈内静脉明显受压，相应管壁部增厚，与肿瘤分界不清，内可见癌栓形成，颅内静脉窦增粗迂曲，血液回流受阻，导致颅内压增高；1例颈动脉分叉处可见不规则巨大肿块影，其内可见不规则坏死区，肿瘤边界不清，瘤体颈内、外动脉远端未见显示，颈内相应咽旁间隙可见多个肿大淋巴结，与以往相关文献报道[6]BCBT生长特点不一致。动态增强后结合MPR、CPR突出显示肿瘤的边界情况及向周围邻近结构侵袭情况，同时能够整体详细观察局部淋巴结转移情况，以及一些自然孔道的累及情况，如喉旁间隙、颈前间隙等重要颈部间隙。

CTA扫描可以清晰显示瘤体侵袭颈部大血管及主要供血来源情况，能够三维直观显示瘤体与血管关系[7]。由于重建方法的多样性，可直观将瘤体累及周围血管情况及周围软组织结构显示在同一张图像上，通过CPR连续性地观察周围血管受累情况，同时MPR和CPR可任意方向旋转观察、平面切割，与其他层面增强图像表现相结合，从而更好地观察MCBT侵袭情况。CTA扫描结合VR、MPR、CPR图像，更能提高对MCBT诊断准确率；MIP能够清晰突显血管走行情况，通过调整MIP阈值，可以清晰观察到供血动脉及细小滋养动脉情况。CTA扫描结合VR能够直观、清晰、任意角度观察瘤体侵袭大血管情况，同时能够清楚显示细小供血动脉。传统数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)只对瘤体显示，难以显示肿瘤对周围组织结构的侵袭状况，并且创伤大，操作时间长。由于64排CT空间分辨率较高，可同时一次性显示双侧颈动脉情况，故可以较早发现病变对侧的情况，同时减少了创伤性[8]。

3.2颈动脉体瘤的诊断要点及鉴别诊断笔者认为MCBT表现具有一定的特征性，通过动态增强及CTA技术分析有助于提高对该类肿瘤的定性诊断及与良性颈动脉体瘤的鉴别：(1)MCBT主要在BCBT术后部位又出现增大无痛性肿块；(2)MCBT常以下颌角三角区为中心，向周围邻近软组织结构侵袭性生长，BCBT呈膨胀性生长，推挤周围组织；(3)MCBT将颈内、外动脉明显撑开，并包绕颈内、外动脉，典型“抱球征”消失，呈“破杯征”。BCBT呈典型 “抱球征”，不包绕颈内、外动脉；(4)MCBT局部及咽旁间隙淋巴结转移情况，BCBT无局部淋巴结转移；(5)CTA扫描显示MCBT侵袭颈部大血管及主要供血来源情况，BCBT主要挤压颈部大血管。

MCBT为富血供恶性肿瘤，需要与其他颈部富血供恶性肿瘤像鉴别。(1)颈部淋巴结转移瘤，患者有明确病史，双侧多见，肿大淋巴结散在分布，融合呈片状，较难与MCBT相鉴别；增强后强化程度低于MCBT，但CTA扫描显示与颈内、外动脉无明显关系[9]。(2)恶性神经鞘瘤，与神经关系较密切，病变常沿神经走行分布方向生长，常位于颈动脉后方或下方，囊变及坏死较为常见，强化程度亦不及MCBT，CTA扫描显示颈内、外动脉受压向前移位[10]。

总之，64排CT增强扫描结合CTA扫描在临床上可作为一种无创的检查方法，同时使用多种后处理技术，在诊断MCBT方面具有独特的优势，如能够一次性显示肿瘤大小、边界、累及周围组织结构及周围血管情况，能够较好地为临床手术入路提供良好参考价值，是临床检查首选的检查方法。

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