艾滋病患者未干预前血脂与眼底动脉硬化特征分析

赵香梅，孙挥宇，赵红心，陈凤欣

已知血脂代谢除了与年龄、饮食结构、生活方式及吸烟、糖尿病、高血压等有关外，目前相关研究报道病毒、细菌、病原体感染也与血脂代谢异常相关。而艾滋病相关血脂代谢异常，目前临床主要以艾滋病患者高效抗逆转录病毒治疗(HAART)后引起的血脂代谢异常[1-3]及人类免疫缺陷病毒(HIV)相关脂肪营养不良综合征[4-6]的报道为多，而艾滋病在抗病毒治疗干预前伴发的血脂代谢紊乱及其临床特征则报道较少。本研究通过对国内艾滋病患者HAART前的血脂、眼底动脉检测，以了解患者HAART前的血脂、眼底动脉硬化监测情况及临床特征。

1　资料与方法

1.1入选标准(1)按照CDC 1993年修订的青少年和成人HIV感染分类和扩大的艾滋病(AIDS)诊断标准确诊的艾滋病患者；(2)未曾进行过HAART者；(3)年龄在25～35岁者(高血脂是随年龄增长发病率逐渐增高的疾病，易发生在老年人，根据对25岁以上人群的调查研究发现，25～35岁的人群高血脂的发病率较低[7]，因此，本研究选择此年龄段的患者，以尽量排除年龄因素对血脂的影响)；(4)排除高血压、糖尿病等全身性疾病的患者。

1.2一般资料选择2009年6月—2011年11月在北京地坛医院住院治疗的艾滋病患者57例，其中男46例，女11例，比例4.18∶1；平均年龄(29.7±5.9)岁；病程3个月～11年。

1.3方法全身情况的检查：所有患者进行了血总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白AL、载脂蛋白B、C反应蛋白、空腹血糖、血常规、CD4细胞计数的检测。眼底检查：眼底动脉粥样硬化观察请有经验的眼科医师观察眼底血管并进行分级。分级标准：Ⅰ级：小动脉轻度变细，反光带增宽，轻度或无动静脉交叉压迫改变。Ⅱ级：较明显小动脉变窄和反光带增宽，较明显动静脉交叉压迫改变。Ⅲ级：小动脉呈铜丝状，明显动静脉交叉压迫改变。Ⅳ级：小动脉呈银丝状，严重动静脉交叉压迫改变。

各项指标的参考范围：血总胆固醇2.90～5.68 mmol/L、三酰甘油0.57～1.71 mmol/L、高密度脂蛋白1.09～1.92 mmol/L、低密度脂蛋白0～3.36 mmol/L、载脂蛋白A 11.2～1.8 mmol/L、载脂蛋白B 0.60～1.14 mmol/L、C反应蛋白0～10 mmol/L、空腹血糖4.16～6.44 mmol/L、白细胞计数(4.0～10.0)×109/L、红细胞计数(4.0～5.5)×1012/L、血红蛋白120～160 g/L、血小板计数(100～300)×109/L。

2　结果

2.1血脂检查结果57例患者中，总胆固醇异常者21例，其中19例为总胆固醇的降低；三酰甘油异常者20例，其中16例为三酰甘油的升高；高密度脂蛋白降低51例；57例患者的低密度脂蛋白均在参考范围。空腹血糖检测异常者8例，其中6例为血糖低于正常，2例患者的血糖略高于正常，仅为糖耐量异常，未达高血糖标准。CD4细胞计数1～258个/μl，平均(23.69±43.50)个/μl，中位数15个/μl。57例患者中白细胞计数异常者36例，以白细胞计数的降低为主；红细胞计数降低者39例；血红蛋白降低者35例；血小板计数异常者7例。

2.2眼底检查结果57例患者中，视网膜动脉硬化Ⅰ级者27例，占47%；Ⅱ级者9例，占16%；Ⅲ级者2例，占4%；Ⅳ级者1例，占2%(见图1、2)。

2.3合并症57例患者中合并有肺感染者40例；不同程度贫血者35例；消化道感染者28例；颅内感染者15例；眼部感染者14例；皮肤黏膜感染者8例；丙型肝炎者8例；乙型肝炎者5例。

图1右眼，动脉硬化Ⅰ级，小动脉轻度变细，反光带增宽，轻度动静脉交叉压迫改变

Figure1Right eye，arteriosclerosisⅠlevel，arterioles narrow，reflective band broadening，arteriovenous crossing phenomenon can be seen

图2同一患者的左眼，动脉硬化Ⅰ级，小动脉轻度变细，反光带增宽，轻度动静脉交叉压迫改变

Figure2Left eye of the same patient，arteriosclerosisⅠlevel，arterioles narrow，reflective band broadening，arteriovenous crossing phenomenon can be seen

3　讨论

HIV感染在临床上分为3期：急性HIV-1感染期、无症状期、艾滋病期。艾滋病期为感染HIV的最终阶段，是患者的免疫功能衰竭期。未经治疗的患者进入此期后平均生存期为12～18个月。临床上把进入到艾滋病期的HIV感染者称为艾滋病患者。随着HAART的普遍应用，使艾滋病患者的生存期明显延长，生活质量明显提高，而且HAART长期应用所导致的代谢紊乱，包括胰岛素抵抗、异常脂血症等[8-13]的研究已经得到高度关注。然而，HAART干预前相关血脂代谢异常与动脉硬化则鲜有报道。本研究结果提示HIV感染者在HAART干预前就已经发生脂代谢异常，脂代谢的异常始于何时，是否HIV感染是血脂代谢异常的始发因素，还是与机会性感染共同导致？

通过本研究可以看出，57例25～35岁患者在HAART前血脂已经有了不同程度的异常改变，这种异常改变以血清中高密度脂蛋白的降低、总胆固醇的降低、三酰甘油的升高为主，早期并未影响到血清中低密度脂蛋白水平。与临床观察报道HIV相关性脂代谢异常进展期HIV在没有给予HAART之前常有总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇的降低[14]有一定差别，可能与选择研究对象的年龄和病程不同等有关。同时与此相伴随的是患者血糖稳定性的改变，这可能是患者进入艾滋病期后血脂代谢的早期变化。

近年来的研究发现，各种病毒、细菌、病原体感染与血脂异常及动脉硬化密切相关，其引起血脂紊乱的机制认为是感染后形成自身抗体造成多系统免疫损害；或是感染引起巨噬细胞进入血管壁内部，引起慢性炎症，使大量细胞聚集，导致血管阻塞；菌体脂多糖及其免疫复合物促使各种免疫递质分泌，包括细胞因子，从而导致脂代谢失调[15-17]。而艾滋病病毒感染与血脂紊乱的关系报道除了多见于抗病毒药物应用相关报道外，也有研究认为是病毒本身介导的血脂紊乱[18]。由于进入艾滋病期的患者多合并有全身多器官多系统的多种感染和异常，如本研究所观察到的患者的消化道、呼吸道、皮肤黏膜、颅内及眼部的感染、贫血等。有研究认为患者免疫系统的改变可导致脂肪的代谢障碍[19-21]。艾滋病患者血脂代谢异常是与HIV本身感染相关，还是与进入艾滋病期后，患者所合并的多器官多系统多种致病因子所致的感染有关尚需要进一步研究探讨。

本研究57例患者眼底检查结果显示，艾滋病患者在HAART前，就已经有39例患者(69%)有不同程度的视网膜动脉硬化，可见患者在HAART前不仅发生血脂代谢变化，而且已经有了不同程度的眼底动脉硬化的表现。视网膜血管是人体惟一能直接观察的小血管，它处于身体内部，不受外界干扰，且与全身血管变化一致[22]。因此，对于本研究所选取的排除高血压的青年患者而言，视网膜动脉硬化的情况可以在一定程度上反映血脂异常与全身动脉硬化的发生，需要引起充分重视。

本研究结果显示，89%(51/57)的患者血脂异常是高密度脂蛋白水平降低，目前流行病学及动物实验研究表明，高密度脂蛋白具有抗强直性脊柱炎(AS)作用。高密度脂蛋白的血管保护机制是参与胆固醇逆向转运，可将胆固醇从周围组织转运到肝脏进行转化、清除，减少脂质在血管壁沉积。高密度脂蛋白还有调节内皮舒张因子一氧化氮的生成及活性，改善内皮功能等心血管保护作用。此外，高密度脂蛋白尚可通过抗氧化、抗炎、抗血栓和抗纤溶以及清除毒性磷脂等作用而发挥抗AS的作用[23-26]。因此，57例艾滋病患者在抗病毒治疗前发生血脂代谢紊乱主要是高密度脂蛋白的降低，与发生不同程度的眼底动脉硬化密切相关。

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