基于 Peplau人际关系模式的社区老年2型糖尿病患者家庭访视效果分析

徐月贞，刘 丽，曹祝萍，刘新萍，曹 力，巩存涛，焦盼盼，李新辉

随着社区卫生服务的深入发展，慢性病管理和家庭访视已成为重要内容。2011年《国家基本公共卫生服务规范》规定，对确诊的2型糖尿病(T2DM)患者，要提供每年至少4次的面对面随访。而Peplau人际关系模式的核心是护患关系，护患关系与患者的满意度和依从性有一定的关系[1]。本研究于2011年6—12月选择已确诊的社区老年T2DM患者46例，按照Peplau人际关系模式实施家庭访视，取得满意效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1入选标准和排除标准入选标准：(1)符合1999年世界卫生组织(WHO)T2DM诊断标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；(2)年龄≥60岁；(3)在社区卫生服务站建立居民健康档案；(4)自愿接受家庭访视服务并签订知情同意书。排除标准：(1)有精神障碍者；(2)智力不正常者；(3)不能与家庭访视人员交流者；(4)重症和终末疾病者；(5)中途退出者。

1.2研究对象采用典型抽样的方法，根据老年人群比例的分布情况、慢性病的患病率和经济社会分布情况，选择石河子市5小区、21小区、42小区为样本社区。选择经医院确诊的46例老年T2DM患者为研究对象，均符合上述入选和排除标准。

1.3方法

1.3.1家庭访视理论框架Peplau人际关系模式结合护理程序见表1[2]。

1.3.2家庭访视护士由课题组经过专门培训的具有工作经验的4名护理研究生为家庭访视护士。

1.3.3家庭访视频率家庭访视护士2人1组，对患者每2周进行1次家庭访视。每次家庭访视时间在30～50 min，共访视6个月，共计12次。

表1　Peplau人际关系模式结合护理程序

1.3.4家庭访视内容(1)每次家庭访视时，按照《社区卫生诊断技术手册》测量患者各项体格检查项目，包括血压、血糖、体质量、腰围和臀围。(2)对患者进行专题健康教育，内容包括：①糖尿病基本知识；②饮食治疗；③运动治疗；④口服降糖药物的护理；⑤高血糖和低血糖的管理；⑥自我心理调试指导；⑦糖尿病足的护理；⑧血糖监测及自我检测；⑨指导照顾者护理方法技术；⑩其他。

1.3.5家庭访视用品(1)健康教育资料与用品：糖尿病健康教育手册、定量盐勺、带刻度油壶、七彩提醒药盒、盐油摄入量和血压、血糖监测记录日历。(2)体格检查用品：血压计、血糖仪、体质量秤、软尺。

1.3.6评价

1.3.6.1评价方法在家庭访视前和家庭访视结束时对患者进行血糖、糖尿病知识认知和健康行为评价，在家庭访视结束时由第三者(不参与家庭访视的成员)对患者进行满意度评价。

1.3.6.2评价工具(1)《社区老年糖尿病患者家庭访视首程评估表》：该表是在参考国内外文献、专家咨询和预试验基础上编制而成，内容包括：①患者的一般资料；②知识方面：糖尿病的基本知识(症状、并发症、饮食方式)、低血糖基本知识(症状、处理、预防等)、降糖药物的不良反应、糖尿病足的预防、血糖监测频率、体质指数等；③健康(遵医)行为方面：盐油控制、合理控制饮食、遵医用药情况、自我监测血糖。(2)《社区老年糖尿病患者家庭访视后评价表》：除标题外，其余内容同上表。(3)《家庭访视满意度调查表》：该表是在参考国内外文献、咨询专家意见、根据提供的家庭访视内容及预调查的基础上编制成的，内容包括家庭访视时间、访视礼仪、访视内容、访视态度和人文关怀5个维度18个条目，以Likert 5级评分法计分(非常满意5分、比较满意4分、一般3分、比较不满意2分、非常不满意1分，满分为90分)，计算46例患者每一个条目的平均得分。

1.4质量控制(1)家庭访视方案的设计严谨，在确定正式方案前进行预试验1个月，对评价工具进行反复试验、修改。(2)采用统一的家庭访视流程和健康教育内容，针对每个专题在家庭访视前进行模拟试讲，并邀请相关的临床专家进行指导。(3)对家庭访视整个过程进行摄像，之后对摄像内容进行评价。(4)“家庭访视护士”对收集的各种资料进行交叉核对无误后交专人进行统一编号，资料采用双人双机录入并进行检错。

2　结果

2.1患者的一般资料46例患者中，男19例(占41.3%)，女27例(占58.7%)；平均年龄(70.0±4.6)岁；初中及以下文化程度44例(95.7%)；视力模糊34例(73.9%)；记忆力下降28例(60.9%)；听力下降17例(37.0%)。

2.2家庭访视前后患者糖尿病相关知识认知水平比较家庭访视前后糖尿病患者中了解糖尿病症状、并发症、饮食方式，低血糖的症状、处理、预防，降糖药物的不良反应，糖尿病足的预防，血糖监测频率，体质指数者所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.3家庭访视前后健康(遵医)行为改变情况家庭访视前后患者的盐油摄入量、合理控制饮食比例、遵医用药情况、自我血糖监测情况比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

2.4家庭访视满意度评价家庭访视后，根据《家庭访视满意度调查表》结果，发现46例患者18个(100.0%)条目平均得分均>4分，其中13(72.2%)个条目平均得分为5分，即非常满意(见表4)。

表2　家庭访视前后患者相关知识认知水平比较〔n(%)〕

表3　家庭访视前后患者健康(遵医)行为改变情况〔n(%)〕

表4　家庭访视满意度评价(n=46)

3　讨论

3.1Peplau人际关系模式在社区家庭访视的适用性较好Peplau人际关系模式4个发展阶段的描述适用于一切以人际交往为基础的场景[3]。在国外应用比较广泛，如在心里护理、社区护理、电脑通信中介等都有应用[4-6]。该模式是在建立良好护患关系方面应用频率最高的理论，良好的护患关系是家庭访视成功的基础[1]。McNaughton[6]采用家庭访问的形式对孕产妇Peplau人际关系模式进行了自然测试，结果发现该模式适用于家庭访视中。大多数文献中有关一对一的护患关系的描述均是根据Peplau的理论而来的，但国内该模式目前在对特殊人群和精神疾病患者的个案护理及护生实习带教中应用比较多见[7]，而在社区护理方面的应用少见报道。本研究中家庭访视是一对一的护患关系，通过社区研究发现Peplau人际关系模式在社区家庭访视中具有较好的适用性。

3.2基于Peplau人际关系模式的家庭访视体现了人文关怀护理，得到了较高的家庭访视满意度Peplau认为由于每个人都是一个有着独特生物-心理-精神-社会结构的个体[2]，护理人文关怀思想的核心是以人为本，是一种充满人性关爱和艺术特质的护理人文思想和理念，使护患关系更为融洽、和谐，使患者对护士的工作更加放心和满意[8]。人际关系的协调是人文关怀的本质，是护理人文关怀实践的基础[9]。Peplau人际关系模式的核心是护患关系，通过该模式，家庭访视护士掌握每个患者的基本情况、血糖控制情况、自我管理情况、存在的问题、家庭访视的重点等，患者对待家庭访视护士像对待自己的女儿一样，亲切地称呼家庭访视护士为“姑娘”，而且2010年“优质护理服务示范工程”活动方案在患者满意度方面强调，使患者感受护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化。家庭访视在患者家中的护理环境让患者感觉比较舒适、温馨，家庭访视护士的言行举止、关心体贴、心理护理等均体现了人文关怀护理。患者在护理中感受的关怀越深，其对护理的满意度就越高，患者的满意度是护理服务达到患者期望值的程度[10]。本研究结果显示，家庭访视后46例患者《家庭访视满意度调查表》18个(100.0%)条目得分均>4分，其中72.2%的条目得分为5分(非常满意)，提示家庭访视的满意度较高。

3.3Peplau人际关系模式与护理程序结合，提高糖尿病患者相关知识的认知水平和健康(遵医)行为护理程序是护理工作的框架和运转载体，它是系统化整体护理的核心，根据其顺序性、连续性、循环性等特点和不同患者的情况对其进行有计划的、系统的、整体的家庭访视；良好的护患关系和有效的护患沟通是决定患者依从性的关键因素[11]。通过定量盐勺和油壶的发放及个体化指导，患者在盐油摄入量方面有较大改善。本研究结果显示，家庭访视后患者的健康(遵医)行为较访视前显著改善，如盐油摄入量降低，合理控制饮食者及规律服药者比例提高，自我血糖监测频率提高。在患者家中讨论患者的健康问题与需求，有利于其接受信息。家庭访视护士能与患者长期接触并结合护理程序的运用更精确地了解患者。针对本组95.7%的患者文化程度在初中及以下，73.9%的患者视力模糊，60.9%的患者记忆力和37.0%的患者听力下降的特点，采取面对面讲解、现场演示、反复强化和进入家庭深入厨房的个体化健康教育形式，有利于患者对知识的理解与记忆。本研究结果显示，家庭访视前后患者糖尿病相关知识的认知水平改善，如了解糖尿病症状、并发症、饮食方式，低血糖的症状、处理、预防，降糖药物的不良反应，糖尿病足预防，血糖监测频率，体质指数的患者比例显著提高。

3.4对社区老年T2DM患者认知和行为干预目标的设定应适宜本研究中家庭访视的对象是社区老年T2DM患者，该人群具有以下特点：(1)衰老导致记忆力下降、学习能力减退，加之文化程度普遍较低，对健康知识的认识及掌握均存在难度；(2)既往不良生活方式对自身健康已产生不可逆的损害，且危害已十分明显，因而对行为效果的期望较低，不容易建立行为改变的健康信念；(3)多年形成的生活方式特别是饮食习惯具有稳定性、持久性的特点，很难在短时间内改变。鉴于社区老年T2DM患者的这些特点，本研究干预目标的设定体现了特殊性适宜。

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2姜安丽.护理理论[M].北京：人民卫生出版社，2009：56-62.

3Lego S.The application of Peplau′s theory to group psychotherapy[J].J Psychiatr Ment Health Nurs，1998，5(3)：193-196.

4Stockmann C.A literature review of the progress of the psychiatric nurse-patient relationship as described by Peplau[J].Issues Ment Health Nurs，2005，26(9)：911-919.

5Hrabe DP.Peplau in cyberspace：an analysis of Peplau′s interpersonal relations theory and computer-mediated communication[J].Issues Ment Health Nurs，2005，26(4)：397-414.

6McNaughton DB.A naturalistic test of Peplau′s theory in home visiting[J].Public Health Nursing，2005，22(5)：429-438.

7周宁，郑丽维.Peplau人际间关系模式在护理中的应用现状[J].护理学报，2011，18(3)：1-4.

8李惠玲.护理人文关怀的基本理论及临床应用[J].中华护理杂志，2005，40(11)：878-880.

9张秀伟，姜安丽.护理人文关怀概念的研究现状与分析[J].中华护理杂志，2008，43(6)：540-542.

10梅晓珍，邓勤梅.敬老院患者住院期间的人文关怀[J].中国实用护理杂志，2006，22(7)：63-64.

11宫叶琴，安秋月，林英，等.实习护生人际交往效能感与护患沟通能力的相关性研究[J].护理管理杂志，2010，10(1)：9-11.