掌骨破坏的多发性骨髓瘤伴类白血病反应一例

陆敏秋，白砚霞，左杏果，褚 彬，吴梦青，石 磊

类白血病反应是正常骨髓对某些刺激信号作出的一种反应。恶性肿瘤是发生类白血病反应常见的诱因，大多病例报道与肺及消化道恶性肿瘤有关。目前认为肿瘤产生并释放集落刺激因子刺激造血细胞的增生、分化、释放是导致类白血病反应的主要机制。多发性骨髓瘤作为一种恶性的血液疾病引起类白血病反应也曾有报道，我院自1984年以来收治多发性骨髓瘤患者近400例，仅发现1例以掌骨破坏为首发症状的多发性骨髓瘤患者初诊时合并类白血病反应。现将该病例的诊治经过报道如下。

1　病例简介

患者，女，65岁，2008-10-25因“右手背肿痛2年”入院。2年前患者开始发现右手背肿胀，活动后伴疼痛，曾在当地县医院诊断为“腱鞘炎”，治疗后无缓解，右手肿胀疼痛逐渐加重，未伴腰背疼痛，指端麻木、关节疼痛，后为进一步诊治收入我院手外科。查体：一般情况良好，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及。胸骨无压痛。心肺未见异常。肝脾未触及。右手背肿胀，局部皮温正常，第3掌骨隆起，质硬，有压痛，中指伸屈活动不受限。拟行肿物刮除植骨术，但血常规多次检查发现白细胞计数增高，为(34.62～48.08)×109/L，中性粒细胞百分比(Neut%)(68.0～70.0)%，部分中性粒细胞胞质内有中毒颗粒，无原始细胞，红细胞计数、血红蛋白及血小板计数均正常，B超示脾大(12.5 cm×5.0 cm)，后为进一步诊治转入血液科。骨髓穿刺示骨髓增生活跃，粒细胞∶有核红细胞=10.8∶1，粒细胞系增生旺盛，占有核细胞的81%，中幼粒细胞、晚幼粒细胞阶段增生明显，分别为17.5%、20.5%，粒细胞胞体不规则，胞质颗粒增多粗大。红细胞系增生相应减低，巨核细胞7个，浆细胞4%。碱性磷酸酶：阳性率为83%，积分196分。影像学检查显示右手第1、3掌骨大部，第2、4掌骨局限性改变(见图1)，其余骨骼无异常。行右第3掌骨局部穿刺：提示浆样分化的小细胞恶性肿瘤，为浆细胞骨髓瘤。进一步行单克隆免疫球蛋白鉴定，由血清蛋白电泳和免疫固定电泳发现单克隆成分IgG(19.30 g/L)-κ轻链(21.20 g/L)，明确诊断为多发性骨髓瘤(IgG-κ轻链型Ⅲ期A)伴类白血病反应。于2008-11-19开始以M2方案(马法兰+洛莫司汀+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)化疗，经化疗4个疗程后，IgG-κ降至正常，评估病情为非常好的部分缓解，白细胞计数降至正常范围。随后予右手掌骨肿物处局限放疗，放疗后口服沙利度胺150 mg/d维持治疗。2010-9-29患者复查，白细胞计数再次增高，为21.9×109/L，查单克隆免疫球蛋白血IgG(23.10 g/L)-κ轻链(25.64 g/L)，考虑病情进展，予TD方案(沙利度胺200 mg/d持续口服+地塞米松20 mg/d第1～4天)治疗，2个疗程后病情缓解，白细胞计数降至11.85×109/L，血IgG-κ轻链降至正常。此后以沙利度胺150 mg/d维持至今，病情保持稳定。

图1　右手掌骨溶骨性破坏

Figure1Osteolytic destruction of right metacarpal bones

2　讨论

多发性骨髓瘤是多发于老年人的恶性浆细胞疾病，常以多发骨破坏为首发症状，其中脊柱、肋骨破坏最常见，其次是骨盆、四肢长骨，以掌骨破坏为首发症状罕见，易误诊为骨转移癌或原发骨病变，因手部肿瘤多见为血管瘤、腱鞘巨细胞瘤及上皮样肉瘤等。本例患者表现为右手第1、3掌骨大部，第2、4掌骨局限性骨破坏，余部位骨骼无异常，最初因疑似诊断为骨肿瘤收入手外科，但经局部活检及单克隆免疫球蛋白检测最后明确为多发性骨髓瘤。患者同时出现外周血白细胞计数增高，最高达48.08×109/L，以粒细胞增高为主，外周血未见浆细胞及原始细胞，骨髓粒细胞胞质可见中毒颗粒，未见原始细胞明显增多，无嗜酸及嗜碱粒细胞增高，碱性磷酸酶阳性率及积分高，故排除浆细胞白血病及慢性粒细胞白血病，诊断为类白血病反应[1]。类白血病反应是机体受严重感染、中毒、过敏、药物及恶性肿瘤等引发的类似白血病的血象反应，即白细胞计数异常增多，伴或不伴幼稚细胞，骨髓的改变不显著，类白血病反应随原发病治疗好转而消失。类白血病反应有多种类型，其中粒细胞型最多见。本例患者有多发性骨髓瘤原发病及白细胞计数异常增多，在治疗原发病后白细胞计数正常，符合类白血病反应的诊断。骨髓瘤伴发类白血病反应可能与骨髓瘤细胞黏附到骨髓基质细胞微环境时，引起破骨细胞活性因子释放，产生大量白介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子β(TNF-β)、IL-6等细胞因子有关[2]。这些因子在激活破骨细胞的同时活化T淋巴细胞，刺激骨髓基质细胞产生大量的粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，促进粒细胞的分化、增殖和成熟，扩大粒细胞系增殖池和贮存池，导致释放入血的粒细胞增多。此外，骨髓瘤细胞在骨髓内浸润的过程中，能通过血管内皮生长因子(VEGF)、巨噬细胞炎性蛋白1(MIP-1)、血管细胞黏附分子(VCAM)[3]等促血管增生、炎性趋化因子及黏附因子分化形成新生血管及刺激粒细胞增生，可能会导致类白血病反应的发生。类白血病反应本身不需要治疗，应积极治疗原发病，白细胞计数随原发病的好转而下降。故通过对外周血白细胞计数变化的动态观察，可以在一定程度上监测原发病的进展情况及治疗效果，为临床工作提供帮助。

1谢毅，陈波斌.嗜中性粒细胞增多症和类白血反应[M]//陈灏珠.实用内科学：下册.12版.北京：人民卫生出版社，2006：2177-2179.

2肖广芬，张聪明，唐雪元，等.低龄多发性骨髓瘤一例并文献复习[J].中国全科医学，2009，12(9)：1720.

3黄仲夏，刘晋伟，郭益群，等.多发性骨髓瘤患者MMP-2、MMP-9、MIP-1α、VEGF和IL-6表达的临床观察[J].中国误诊学杂志，2007，7(11)：2462-2463.