右侧颈部前路和中路植入带涤纶套中心静脉导管的对比研究

胡伟平，张燕林，余 毅，周凌辉

维持性血液透析是终末期肾病(ESRD)的主要治疗手段之一，而建立和维持一个良好的血液循环通路，是保证血液净化顺利进行和透析充分的首要条件，一般首选动静脉内瘘，但由于部分患者的血管条件差，动静脉内瘘无法建立或者无法长期维持，人造血管旁路移植也受限制，带涤纶套的中心静脉导管已成为血透患者长期血管通路较好的补充形式。本研究回顾性对比分析了右侧颈部前路和中路植入带涤纶套中心静脉导管对透析血流量的影响研究，旨在为临床选择合适的植入方式提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年7月—2012年6月使用右侧颈内静脉留置带涤纶套的中心静脉导管患者42例，其中男22例，女20例；年龄45～84岁，平均65.8岁；原发病：慢性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病11例，高血压性肾损害9例，多囊肾1例，痛风性肾病1例。患者均为做过多次上肢动静脉内瘘术、或人造血管旁路移植，因无法再建立动静脉内瘘而改用留置带涤纶套的中心静脉导管。其中从右侧颈部前路植入的患者20例为A组，从右侧颈部中路植入的患者22例为B组，患者所用导管均为美国泰科医疗器械国际贸易有限公司生产(tyco)，型号8817748001，长度36 cm。

1.2 置管方法 (1)定位：前路，在胸锁乳突肌的前缘中点，触及颈总动脉，旁开0.5～1.0 cm；中路，胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨的上缘组成的胸锁乳突肌三角的顶点即为穿刺点。(2)均采用局麻下Seldinger技术置管，导管尖端置于右侧胸骨旁的第3、4肋间，隧道方向为向外下方。

1.3 透析条件 采用费森尤斯4008X或费森尤斯4008B血透机，NIPRO FB-150G透析器，标准碳酸氢盐透析液，透析液流速500 ml/min；每周透析2～3次，4 h/次；血流量调至双腔导管所能达到的最大稳定血流量，但≤300 ml/min。

1.4 观察指标 主要包括插管时局部出血或血肿、导管使用中的血流量、导管感染、导管堵塞及Kt/V值等。导管感染指插管处局部皮肤感染或由于导管引起的全身感染，血培养可阴性或阳性；导管堵塞指血流量明显不足(<150 ml/min)并排除导管位置异常；透析前后分别采血(透析前在无盐水或肝素盐的动脉管路内采血，透析结束时，停止超滤，将血泵速度减至50～100 ml/min，并持续15 s，从动脉端采血)测定尿素氮(BUN)，按照Daugirdas尿素单室模型公式计算Kt/V，spKt/V=-ln(R-01008t)+(4-315R)UF/W(式中R=透后BUN/透前BUN，t为透析时间，ln为自然对数，UF为超滤率，W为患者体质量)为透析充分性指标。

2 结果

在插管及用管过程中A组的spKt/V值、血流量均低于B组，且差异有统计学意义(P<0.01)；而两组的局部出血/血肿、导管感染、导管堵管比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组观察指标的比较

Table1 Comparison of observation indexes between the two groups

组别例数局部出血/血肿导管感染导管堵管spKt/V值血流量(ml/min)A组205791 24±0 10206±21B组226671 39±0 02242±24t(χ2)值0 0280 2930 7727 339∗5 159∗P值>0 05>0 05>0 05<0 01<0 01

注：*为t值

3 讨论

血管通路可谓是维持性血透患者的“生命线”，自20世纪80年代后期，有人开始利用带涤纶套的硅胶透析导管作为长期血管通路，因为cuff不仅起到固定导管的作用，还可防止病原微生物通过隧道侵入，从而使导管的使用寿命延长。植入部位可选择的部位有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，因锁骨下静脉置管后引起的静脉狭窄与血栓发生率高，长期血液透析留置导管的患者锁骨下静脉狭窄的发生率高达38%[1]，如果日后在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由于静脉回流量明显增加，可出现不同程度的水肿，故临床上应尽量避免锁骨下静脉穿刺；另外，由于股静脉插管处不易保持清洁，不便于观察与护理，同时由于患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中，导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出，同时血液反复进入导管，股静脉留置带涤纶套的中心静脉导管的使用寿命短于颈内静脉导管，感染与堵塞发生率也相对较多[2]，则颈内静脉为优先选择部位，因为右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜低于左侧，右侧无胸导管，故KDOQI也推荐植入带涤纶套中心静脉导管的首选部位为右侧颈内静脉。在国内，由于患者难以接受等原因，未能在透析前提前建立动静脉内瘘术，以致需要透析时或者长期透析患者内瘘失去功能，不得不采用临时中心静脉插管，所选插管位置亦为右颈内静脉，而在右侧颈内静脉穿刺点常为前路与中路，在这两个部位行临时中心静脉插管没有明显优缺点，可根据术者习惯不同选择[3]；而经文献查询，尚未有从右侧颈部前路或中路植入带涤纶套中心静脉导管来比较其对透析中血流量的影响。

本研究入选的42例患者，大部分在植入带涤纶套中心静脉导管前已进行临时性中心静脉插管，由于术者习惯不同，有的选择前路，有的选择中路，尽管在插管及用管过程中颈内静脉组导管局部出血/血肿、导管感染率及导管堵塞两组差别无统计学意义，虽然两组的透析spKt/V值都达到透析充分性指标(spKt/V>1.2)，但中路(B组)透析中的血流量、透析的spKt/V值明显高于前路(A组)，差异有统计学意义，这与文献报道(在一定的血流量在200～300 ml/min范围内，随着透析血流量的增加，透析的Kt/V、URR值也随着增加[4])是一致的。笔者体会到，如果在植入带涤纶套中心静脉导管前即已留置临时性导管，有如下优点：根据术前的胸片检查有助于术中进一步明确导管从穿刺点到拟行到达部位的长度，术中无需X线透视即可明确导管位于上腔静脉、右心房内；如此可使医护人员及患者避免和(或)减少手术过程中接触的射线，因为行带涤纶套导管置管一般在手术室里进行，常需在X线下调整导管位置[4]。而在同样的导管及植入同样的深度(右侧胸骨旁的第3、4肋间)情况下，A组的血流量明显低于B组可能与A组穿刺点位置较高，或建立隧道时弧度较小及平时受颈部活动与挤压隧道的影响较大有着密切的关系。

综上所知，充分透析是透析的根本目地，也是降低终末期肾衰竭患者死亡率，减少并发症和改善患者生活质量的一个重要保证[5]。在相同的透析膜、透析时间内，血管通路提供一定有效的血流量对血液透析的充分性起着重要的作用。因此，同样在右侧颈内静脉穿刺植入带涤纶套的中心静脉导管选择中路穿刺点能提供更好的有效的血流量，从而达到更充分的透析，值得临床推广与应用，但也因本组病例的观察时间较短，观察例数亦有限，其远期效果尚有待进一步观察。

1 Bakken AM，Protack CD，Saad WE，et al.Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J].J Vasc Surg，2007，45(4)：776-783.

2 王玉柱，蔡美顺，杨涛，等.股静脉与颈内静脉半永久双腔导管在血液透析中的应用[J].中国中西医结合肾病杂志，2005，6(2)：86-88.

3 王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008：42-67.

4 汤锋，周巧巧，李凤娥，等.血流量大小对带cuff中心静脉导管血液透析患者透析充分性的影响[J].中国血液净化，2011，9，10(9)：475-478.

5 杜渊，杜浩昌，李春庆，等.带涤纶套中心静脉导管在糖尿病肾病血液透析患者中的失功率及影响因素研究[J].中国全科医学，2012,15(1)：175.