原发性高血压患者血压变异性和颈动脉粥样硬化的相关性研究

徐 燕，王梦琳，高旭光

长期以来人们观察到血压并非恒定不变，而是在一定范围内波动，这种波动的特性被称作血压变异性(blood pressure variability，BPV)。人们对血压水平的高低与靶器官损害的关系比较了解，但对BPV的重要性还认识不足。日渐增多的证据显示，BPV同血压水平一样决定高血压患者靶器官损害和总体预后[1-2]。高血压病变通常首先累及血管，对动脉的损害也是导致其他靶器官损害的前提。颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)是反映早期动脉粥样硬化，预测心脑血管事件发生的一个有价值的指标。如何有效地阻止、延缓动脉损害是高血压治疗研究中的重要课题。为此，本文对原发性高血压患者进行动态血压监测和颈动脉超声检测，分析高血压患者BPV对颈动脉粥样硬化的影响，为高血压靶器官损害的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2012年6月在我院神经内科住院的原发性高血压患者158例为高血压组，高血压定义依据《中国高血压防治指南2010》中的判断标准[3]，其中男96例，女62例；年龄35～83岁，平均(65.6±11.5)岁；糖尿病者47例，吸烟者60例。另选择同期住院的血压正常者39例为对照组，其中男26例，女13例；年龄37～85岁，平均(64.1±13.4)岁；糖尿病者6例，吸烟者13例。排除高血压危象、继发性高血压、恶性肿瘤、肝肾疾病、急性心肌梗死和急性脑梗死。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入院当日由专人测量身高、体质量，计算体质指数(BMI)=体质量/身高2(kg/m2)。次日清晨空腹抽取静脉血，使用全自动生化仪器检测空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)等。

1.2.2 颈动脉IMT测量 使用美国ACUSON512彩色多普勒显像仪，探头频率7.0～10.0 MHz，由专人测量。患者仰卧位，在双侧颈总动脉(距颈动脉球部隆起处10 mm内)、颈内动脉(距颈动脉球部分叉处10 mm)处沿血管长轴进行测量，管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离即为IMT。

1.2.3 24 h动态血压监测 采用SPACE(美国)90207型无创动态血压监测仪进行24 h血压测量。设置日间血压(6:00～)和夜间血压(22:00～)，测量1次/30 min，24 h有效血压读数>85%。监测仪可自动记录并统计各时间段(24 h、日间、夜间)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)平均值及相应时间段内血压均值的标准差(standard deviation，SD)，以SD作为BPV的值。通常日间血压变异大于夜间血压变异，SBP变异大于DBP变异，故根据日间SBP-SD的第50百分位数(P50)将入选的158例高血压患者分为低BPV组(SD≤12.42 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)和高BPV组(SD>12.42 mm Hg)。

2 结果

2.1 两组各项指标比较

2.1.1 两组一般资料及各时段血压均值比较 高血压组24 h、日间和夜间平均SBP及DBP均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；而其他各项指标差异均无统计学意义(P>0.01，见表1)。

2.1.2 两组各时间段BPV及颈动脉IMT比较 高血压组夜间SBP-SD高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；而两组双侧颈总动脉和颈内动脉IMT比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 高血压患者中高BPV组与低BPV组各项指标比较 高BPV组和低BPV组患者的年龄、高血压病程、24 h SBP水平、双侧颈总动脉和颈内动脉IMT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组性别构成比、糖尿病发生率、吸烟率、FBG、UA和血脂比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3 高血压患者的颈动脉IMT与动态血压指标等单因素的直线相关分析 进一步分析158例高血压患者，取双侧颈总动脉IMT平均值，分别与年龄、高血压病程、BMI、FBG、TC、LDL-C、HDL-C、UA、各时间段(24 h、日间和夜间)SBP、DBP平均值及相应的SD作单因素直线相关分析。结果显示，年龄、高血压病程、FBG、各时间段平均SBP、日间SBP-SD与颈动脉IMT呈正相关(P<0.05，见表4)。

2.4 高血压患者颈动脉IMT的多因素相关分析 在158例高血压患者中进行多元线性逐步回归分析，以双侧颈总动脉IMT平均值为因变量，其他检测指标为自变量进行分析。结果，24 h平均SBP和日间SBP-SD与颈动脉IMT呈正相关(P<0.05，见表4)。

表1 两组一般资料及各时段血压值的比较Table 1 Comparison of general characteristics and blood pressure between the two groups

注：BMI=体质指数，FBG=空腹血糖，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，TG=三酰甘油，UA=尿酸，SBP=收缩压，DBP=舒张压；*为χ2值

表2 两组BPV和颈动脉IMT比较Table 2 Comparison of BPV and carotid IMT between the two groups

注：SBP-SD=收缩压标准差，DBP-SD=舒张压标准差，RCCA=右侧颈总动脉，RCIA=右侧颈内动脉，LCCA=左侧颈总动脉，LCIA=左侧颈内动脉，IMT=内膜中层厚度

表3 高血压患者中高BPV组和低BPV组一般资料及颈动脉IMT比较Table 3 Comparison of general characteristics and carotid IMT between the groups with low or high BPV in hypertensive patients

注：*为χ2值

表4 高血压患者颈动脉IMT与动态血压相关性

Table4 Correlation between carotid IMT and ambulatory BP values in hypertensive patients

变量双侧颈总动脉IMT均值单因素分析P(r) 多因素分析P(β)年龄0 035(0 151)-高血压病程0 019(0 168)-FBG0 035(0 150)-24hSBP0 008(0 189)0 039(0 150)日间SBP0 009(0 185)-夜间SBP0 020(0 166)-日间SBP-SD0 005(0 197)0 026(0 162)

注：-表示无关

3 讨论

BPV是指个体在一定时间内血压波动的程度，按时相可划分为短时变异(数分钟或数小时)和长时变异(数日或数月)，目前临床上多应用无创24 h动态血压监测评估短时BPV[4]。一般以特定时间段测量的血压读数的SD或变异系数(SD/平均血压)来表示BPV。通常健康人的血压变异最小，而高血压患者变异最大，且SBP变异常大于DBP变异。本研究显示，与对照组比较，原发性高血压组患者的各时间段平均SBP、DBP及夜间SBP-SD明显增加，说明高血压患者不仅血压水平高，BPV也增高。

随着研究的深入，发现BPV与高血压靶器官损害密切相关。苏定冯等[5]在对自发性高血压大鼠研究中发现，靶器官损伤与血压水平及BPV均有关联，但与BPV的关联程度更强。进一步以去窦弓神经大鼠(单纯BPV增高的动物模型)作为研究对象，结果显示，单纯性BPV增加也可导致靶器官损害如心肌组织损伤、血管重构、肾脏损伤等[6]。高血压通常首先累及血管尤其是动脉，其损害也是导致其他靶器官损害的一个重要前提。颈动脉超声检测可作为观察全身动脉粥样硬化的一个窗口，而颈动脉IMT是反映早期动脉粥样硬化较为敏感的中间指标，并可预测心血管疾病的发生。虽然总体上BPV增高引起的靶器官损伤与高血压引起的靶器官损伤相似，但结合时间进程等进行进一步的分析发现，BPV增高以引起主动脉肥厚为主要特征，而血压升高以引起左心室肥厚为特征[7-8]。本研究中，与对照组相比，原发性高血压组患者的颈动脉和颈内动脉IMT未见明显增厚，除与样本量不够大，IMT测量受多种因素影响，存在一定的误差有关外，另一方面也提示除了血压水平，可能还存在其他的影响因素，如BPV。

因此，本研究进一步对原发性高血压患者的BPV进行分析，结果显示，BPV较高者的双侧颈总动脉和颈内动脉IMT明显大于BPV较低者；简单相关分析显示，在所有原发性高血压患者中除传统的危险因素包括年龄、高血压病程、FBG、各时间段平均SBP与颈动脉IMT呈正相关外，日间SBP-SD与颈动脉IMT也呈正相关；多元线性逐步回归分析后，仅24 h平均SBP和日间SBP-SD与颈动脉IMT相关，表明独立于24 h平均血压，日间SBP BPV是颈动脉IMT增厚的预测指标，BPV越大，颈动脉粥样硬化程度也越重。国外学者Mancia等[9]对1 663例高血压患者颈动脉IMT的研究发现，24 h脉压、SBP水平及24 h BPV都与高血压患者大动脉结构变化有关。Zakopoulos等[10]的研究也进一步证明BPV在靶器官损害和血管重构中的作用，指出这种持续的血压波动是独立于血压水平、血压昼夜模式等因素之外与颈动脉IMT密切相关的因素。以上研究与本研究的结果均说明了BPV对动脉粥样硬化的重要作用，其可能的机制为：(1)BPV增高直接导致血管内壁承受的剪切力波动增加，更容易造成血管内皮细胞损伤；(2)激活肾素-血管紧张素系统；(3)促进血管壁炎症反应，以上机制并非相互平行，而是并联与串联的混合导致了动脉粥样硬化的形成与发展[6]。

综上所述，测定颈动脉IMT是目前临床上用来评价高血压早期血管损害，预测心血管事件风险的一项重要指标。本研究结果表明，高血压对颈动脉IMT的影响在一定程度上是由BPV来决定的。因此，在高血压诊断和治疗过程中，应加强BPV的监测——24 h动态血压监测则是血压管理的一种有效方法。

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9 Mancia G，Parati G，Hennig M，et al.Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension：baseline data from the European lacidipine study on atherosclerosis(ELSA)[J].J Hypertension，2001，19(11)：1981-1989.

10 Zakopoulos NA，Tsivgoulis G，Barlas G，et al.Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima-media thickness[J].Hypertension，2005，45(4)：505-512.