急性心肌梗死急诊介入术中应用比伐芦定的疗效观察

王 磊,王明生,李明昌,王 河,任海明，苏长阳，李乾坤，帅东东，董洪武

比伐芦定是一种直接凝血酶抑制剂，通过直接并特异性地抑制Ⅱa因子的活性，使活化的凝血时间延长而发挥抗凝作用，目前国外已广泛应用于临床。临床证据显示其能减少出血事件，且不增加缺血事件，可以作为急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的辅助抗凝药物[1]。本研究探讨了急性心肌梗死患者PCI中应用比伐芦定的短期临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选与排除标准 入选标准：(1)符合急诊PCI适应证的急性ST段和非ST段抬高型心肌梗死者；(2)同意自费应用比伐芦定。排除标准：(1)之前进行过溶栓，应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素、华法林者；(2)急性心肌梗死合并机械并发症者；(3)近期有重大手术或外伤、脑血管疾病、凝血疾病和血小板减少症者；(4)已知血小板计数少于100×109/L或血红蛋白<100 g/L者。

1.2 临床资料 选择2012年2—7月在我院就诊的急性心肌梗死接受急诊介入治疗(冠状动脉造影、球囊扩张+支架)的58例患者。利用SPSS 13.0统计软件进行随机化分组，分为比伐芦定组与普通肝素组。两组临床资料间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3 抗凝治疗及PCI过程 两组均于术前顿服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。进入导管室后，比伐芦定组造影术前以0.75 mg/kg外周静脉注射负荷量比伐芦定，继以1.75 mg·kg-1·h-1静脉泵入至少维持至手术结束[1]；普通肝素组造影术前动脉鞘管补肝素3 000 U，PCI前按100 U/kg补充肝素。比伐芦定为我国深圳信立泰药业股份有限公司生产；普通肝素为常州生化千红制药公司生产。应用GE Advantx LCV+血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，思创图像处理工作站进行图像处理。术中对靶病变进行低压力(<8 atm)预扩张，支架重叠3～5 mm，对重叠处高压扩张,术者根据血栓负荷和冠状动脉血流决定是否联用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

介入成功标准：TIMI血流3级，残余狭窄<20%。支架血栓：造影证实支架充盈缺损、TIMI血流0～1级。两组患者PCI术后每天口服氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg。

1.4 观察临床事件及随访 观察记录主要心脏不良事件：心肌梗死、心力衰竭、因心绞痛再次住院情况；不良反应：恶心、头痛、皮疹、严重出血等。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*为t值

表2 两组患者的冠状动脉病变特征和PCI指标比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of coronary lesion features and PCI indicators between two groups

2 结果

2.1 两组患者的介入治疗路径、TIMI血流、病变支数间差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手动血栓抽吸装置和替罗非班使用率间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者随访30 d均无死亡、支架内血栓及再发心肌梗死发生 两组30 d心力衰竭发生率、因心绞痛再次住院率及恶心和头痛发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。普通肝素组发生严重出血1例，比伐卢定组无大出血发生。

表3 两组患者30 d临床事件发生率对比〔n(%)〕

Table3 Clinical outcomes at 30 days in two group patients

临床事件例数30d心力衰竭因心绞痛再次住院恶心和头痛普通肝素组282(7)1(3)2(7)比伐芦定组301(4)2(7)2(7)χ2值0 4290 2830 005P值0 5130 5950 943

3 讨论

比伐芦定是用于血管成形术的一种抗凝药，通过抑制凝血酶而发挥抗凝作用，起效迅速，是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂，发挥作用后，与凝血酶脱离很快失效，与肝素相比其导致的大出血风险较小。比伐芦定在欧美国家的应用已日益广泛，用于急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死以及不稳定性心绞痛的治疗，先后完成了多项临床试验(如HORIZONS、ACUITY等)，论证了该药抗凝作用确切，出血副作用较普通肝素少[1-3]，不良反应(恶心和头痛)少，基于验证国产比伐卢定在急诊PCI中的有效性、安全性，设计完成了本项临床观察。

本研究参照 HORIZONS-AMI试验方案以0.75 mg/kg予静脉注射比伐芦定，继以1.75 mg·kg-1·h-1静脉泵入至少维持于手术结束。本研究普通肝素组使用了更多的手动血栓抽吸导管。目前认为虽然并非所有患者能从血栓抽吸中获益，但应用手动抽吸血栓导管进行选择性抽吸，能改善心肌灌注和预后[4-5]。本研究普通肝素组使用了更多的替罗非班(糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)的原因：(1)比伐芦定减少了其使用比例；(2)应用肝素抗凝造影发现血栓负荷重时，应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂更符合临床规范；(3)临床对使用比伐芦定有顾虑，主观上减少了联用替罗非班。

本研究表明在急诊PCI中应用国产比伐芦定，心血管事件发生率和不良反应发生率均较低，且无严重出血事件。分析比伐芦定减少出血事件的可能机制为：(1)与普通肝素相比，其能直接抑制凝血酶，不受血小板释放的代谢产物影响；(2)抗凝作用可逆而短暂，既能灭活已结合纤维蛋白的凝血酶，又能灭活循环中游离的凝血酶，作用可逆，t1/2短；(3)不减少血小板。在缺血事件风险大致相当的情况下，出血事件减少意味着改善预后、死亡率降低，国外有研究显示在术后1年或3年随访时发现比伐芦定能减少出血、全因死亡及心血管事件发生率[2-3]。本研究因病例数少、观察时间短未发现心脏事件的差异，有待今后进一步研究。

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