认知行为干预对女性不孕症患者抑郁的影响研究

程 丽，汤观秀，秦 楠，王 云，曹 逸，雷 俊

受中国传统文化的影响，将不孕过度地归咎于女性，她们的家庭地位低，因此女性不孕症患者承受着较大的压力。由于女性在情感方面较为细腻，情绪波动明显，很容易导致抑郁情绪的出现[1-2]。认知行为干预(CBT)是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知技术和行为技术来改变患者不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[3]，目前国内应用此方法对女性不孕症抑郁患者进行的干预研究较少。本研究采用心理应激的理论框架，以不孕症作为应激源，以应对方式、自尊和社会支持作为中介因素，探讨认知行为干预对女性不孕症患者抑郁水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年7—12月在中南大学湘雅三医院妇科住院的患者。入选标准：(1)符合WHO不孕症诊断标准[4]；(2)意识清楚，愿意合作，小学及以上文化程度，能独立完成问卷；(3)排除合并有精神疾病史(抑郁症)及其他严重慢性疾病患者；(4)自评抑郁量表(SDS)标准分得分≥50分。为了避免沾染效应，将2011年7—9 月以及10—12 月符合入组标准的患者分别作为对照组与干预组，随机确定两组干预实施的先后顺序，排除联系方式更改、中途退出等终止研究者，最终确定干预组有效病例38例、对照组有效病例39例，两组患者在民族、年龄、受教育程度、职业、居住地等方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 自编女性不孕症患者一般资料问卷 该问卷由研究者参考国内外文献后自行设计，具体测量指标包括：患者的年龄、民族、受教育程度、职业、经济水平等。

1.2.1.2 SDS[5]该量表是在1965年由Zung编制，包括20个条目，采用4级评分，主要用于评估抑郁状态的严重程度及其在治疗中的变化。抑郁严重度指数=各条目累计分/80，指数范围为0.25～1.00。指数0.50以下者为“无抑郁”；0.50～0.59为“轻微至轻度抑郁”；0.60～0.69为“中度至重度抑郁”；0.70以上为“重度抑郁”。

1.2.1.3 医学应对问卷(MCMQ)[6]该问卷由Feifel等编制，该量表包含20个条目，分3个维度：“面对”量表由1、2、5、10、12、15、16、19共8个条目组成；“回避”量表由3、7、8、9、11、14、17共7个条目组成；“屈服”量表由4、6、13、18、20共5个条目组成。每项4级评分，依次为1、2、3、4分，其中l、4、9、10、12、13、18、19条目需反向评分，三个维度各条目累计计分。

1.2.1.4 自尊量表(SES)[5]由Rosenberg编制，现已被广泛应用于对自身的积极或消极感受的直接评估。量表包括10个条目，采用四级评分，4分是“非常符合”，3分是 “符合”，2分是“不符合”，1分是“很不符合”。此量表的总分范围是10～40分，分值越高，自尊水平越高。

1.2.1.5 社会支持评定量表(SSRS)[5]该量表是在1986年由肖水源编制，包括10个条目，分为3个维度。主观支持维度是由2、6、7共3个条目组成；客观支持维度是由1、3、4、5共4个条目组成；对支持的利用度是由8、9、10共3个条目组成。量表评定结果与身心健康结果有中度相关性，该量表有较好的预测效度。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

注：*采用Fisher′s精确概率法

1.2.2 认知行为干预 采用个体和团体认知行为干预相结合的形式。(1)团体认知行为干预：患者在入组第1周内安排两次团体干预，3～5人一组，30～45 min/次，共同学习研究者自编的《女性不孕症患者知识和情绪调节手册》。第一次团体活动主题：合理应对，悦纳自己；第二次团体活动主题：争取支持，重塑自尊。(2)个体认知行为干预：患者入组3 d内开始，20～30 min/次，共7次，分为三个阶段：第一阶段：①心理健康教育：根据患者的情况，采用绘制环形图等方式来表明不孕事件、思维、情感和行为之间的相互关系，根据每位患者的具体情况进行分析与讲解并意识到自己出现抑郁的原因，使其主动寻求帮助；②渐进性肌肉放松训练：每人发放一台录有渐进性肌肉放松指导音乐的MP3，20～30 min/次，2次/d，采用JD-2A肌电生物反馈仪全程动态监测，确保每个放松动作到位。第二阶段：认知矫正，包括：①识别自动性思维与认知性错误：在干预过程中，通过识别自动性思维，找出女性不孕症患者的自我消极评价、对自身疾病的不合理信念与态度，与患者共同分析与总结，找出其共性，并同患者共同分析此种自动性思维是属于哪种认知性错误；②加强应对技巧训练，积极进行认知重建：在干预过程中，主要通过改变患者对不孕问题、治疗方法、外界舆论的错误认知，鼓励其重新规划人生目标，通过改变认知来矫正患者不合理行为，调整和改变疾病的归因模式，发展适应性的应激-应对训练。第三阶段：电话回访，巩固效果：在患者出院后的1周、3周、5周时分别进行电话随访1次，20 min/次，继续进行认知行为干预的强化。

1.2.3 调查方法 对符合入选标准的患者入院第1、2天采用自编的女性不孕症患者一般资料问卷、SDS、SES、MCMQ、SSRS调查，对于SDS得分符合入组要求的，签署知情同意书。认知行为干预结束后再次应用问卷对研究对象进行评定。

2 结果

干预前,两组患者各量表得分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后,干预组患者的自尊得分、面对得分、社会支持总分、主观支持得分、对支持的利用度得分均高于对照组，屈服得分、抑郁得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，两组患者的回避得分和客观支持得分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后各量表得分比较分)Table 2 Comparison of scores of each scale before and after the intervention between two groups

3 讨论

3.1 认知行为干预对女性不孕症患者自尊的影响 自尊是个体对自我的一种评价与体验，与心理健康关系密切。国内对女性不孕症患者自尊进行干预的研究较少，但孟水云等[7]研究显示，通过对老年慢性支气管炎患者实施认知行为干预、健康教育等干预措施能明显增强患者的自尊感。王学升等[8]研究结果显示认知干预能够帮助患者消除自卑心理，增强自信心，提高自尊水平。自尊是影响抑郁的一个重要中介变量，通过干预，提高了患者自尊水平，有利于缓解抑郁情绪。本研究显示干预后干预组自尊得分高于对照组,说明认知行为干预可以提高患者的自尊水平，进而有利于降低抑郁。Johnson[9]通过对婚姻关系、生育观念、社会支持等方面进行干预，使不孕症妇女重获自尊，本研究结果与其结论相近。

3.2 认知行为干预对女性不孕症患者应对方式的影响 应对方式是指个体通过认知调节和行为努力处理应激、保持心理平衡的一种手段，多项研究表明良好的应对方式有助于缓解患者的精神紧张，降低应激水平，积极应对方式能使患者积极面对问题、激发其内在动力，使其主动寻求问题的解决方法；消极应对方式使患者倾向于采取回避、屈服、自责、淡化问题的方式[10-12]，不利于问题的解决。女性不孕症患者往往倾向于采取回避、逃避、屈服的应对方式[2，11]，且其心理问题的严重程度与其采用的消极应对方式有关，推测造成女性不孕症患者抑郁的途径可能是以回避、屈服等消极的应对方式为中介的。认知行为干预是通过解释、安慰、鼓励、启发等帮助不孕症患者改变不合理的认知成分，使其正确认识无子女问题，树立正确的生育观念；帮助不孕症患者调整其歪曲的信念与思维，变被动应对为主动解决，采用正确积极的观念替代消极观念，进而达到消除不适应的行为和不良情绪的目的。本研究结果显示干预后干预组面对得分高于对照组，屈服得分低于对照组，说明认知行为干预能有效改善女性不孕症患者的应对方式，使患者的积极应对方式增加，消极应对方式减少。

3.3 认知行为干预对女性不孕症患者社会支持的影响 社会支持主要通过两种途径减轻应激反应，一是社会支持比应激所产生的负效应提前作用于个体，使个体对应激事件产生良性评价；二是个体对应激事件出现负效应后，社会支持可以帮助其进行重新评价与认知，减弱应激所产生的负性反应[13]。已有研究表明社会支持与女性不孕症患者的抑郁、婚姻状态、应对方式等具有相关性，良好的社会支持有助于个体提高自信、减缓压力、释放情绪，而缺乏社会支持则可能会促使抑郁的发生[14-15]。Martins等[16]进一步研究表明，对抑郁结局影响最强的一个因素是主观社会支持。本研究通过与患者的沟通改变了患者的不良认知、应对与情绪，改善了患者与丈夫、公婆等之间的关系，让患者相信自己是被理解、被关心的；指导患者进行有效的放松训练，能够使其达到放松身心、减轻压力的作用；同时，鼓励患者与其他有不孕症经历的患者沟通交流，进一步增加其社会支持。本研究结果显示，干预后干预组主观支持得分、对支持的利用度和社会支持总分均高于对照组，说明认知行为干预能够提高患者的社会支持，进而能够降低抑郁水平。

3.4 认知行为干预对女性不孕症患者抑郁的影响 抑郁是应激反应中常见的一种反应，是一种伴有情绪低落、自我评价降低等没有明显原因的或与自身体状况不相适应的过度的悲伤情绪。不孕症患者在长期不孕诊治过程中特有的人格特征、较多的家庭压力、社会支持的相对缺乏及辅助生殖技术的失败等多种因素相互作用使不孕症患者产生抑郁。根据抑郁的病因学理论分析，认知行为干预对抑郁情绪的改善有很好的效果，国内学者在乳腺癌、白血病等疾病患者中已有研究[17-18]。通过对女性不孕症患者应对方式、支持系统、自尊和抑郁的作用关系模型的研究显示，应对方式可以通过支持系统、自尊影响抑郁，支持系统可以通过自尊等影响抑郁，自尊可直接影响抑郁，提示在采取心理干预时，不仅要注重对抑郁本身的干预，还要通过对其应对方式、社会支持、自尊等中介变量进行干预，进而降低抑郁的水平[11]。本研究是采用团体干预和个体干预相结合的方式。团体认知行为干预，是通过团体内的不孕症病友之间交流，促使患者在交流过程中通过观察、学习、识别自我、重塑自尊、改善人际关系，争取情感支持，学习新的应对方式，以发展良好适应过程。个体认知行为干预，是针对患者具体存在的实际问题，干预更具有针对性，通过有效提问等方式，使患者放松警惕，敞开心扉，更容易发现其自动性思维与认知性错误，进而采取有效的心理干预措施。本研究结果显示，干预后干预组抑郁得分低于对照组，这与Noorbala等[19]研究结果是一致的。

综上所述，认知行为干预是一种效的改善抑郁的方法，其作为一种非侵入性、风险小、花费低的干预措施，可以使女性不孕症患者在入院后就感受到被重视和尊重，减轻孤独感。社会支持和应对方式对抑郁的发生具有显著的调节作用[20]，因此干预需要强调改变患者对不孕事件的不良认知，增加其有效的、积极的应对方式、减少消极的应对方式。同时，鼓励其正确认识社会支持，提高对支持的利用度，重塑患者的自尊，改善患者的不良情绪，降低抑郁水平。

1 Wichman CL，Ehlers SL，Wichman SE，et al.Comparison of multiple psychological distress measures between men and women preparing for in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2011，95(2):717-721.

2 刘丽，赵君利.不同性别不孕症患者的情绪和应对方式[J].中国心理卫生杂志，2011，25(11):806-809.

3 姜乾金.医学心理学[M].北京:人民卫生出版社，2005：145.

4 世界卫生组织.不育夫妇标准检查与诊断手册[M].北京:北京协和医院国家科学技术研究所,1995：6.

5 汪向东.心理卫生评定量表手册增订版[M].北京:中国心理卫生杂志社，1999.

6 张作记.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社，2004：224-225.

7 孟水云，刘淑英.护理干预对老年慢支患者自尊、睡眠及生活质量的影响[J].中国现代医生，2011，49(9):76-77.

8 王学升，徐凯华，张胜云，等.理性情绪疗法对改善精神分裂症患者低自尊及生活质量的影响[J].中国健康心理学杂志，2010，18(12):1423-1425.

9 Johnson CL.Regaining self-esteem:Strategies and interventions for the infertile woman[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，1996，25(4):291-295.

10 Panagopoulou E，Vedhara K，Gaintarzti C，et al.Emotionally expressive coping reduces pregnancy rates in patients undergoing in vitro fertilization[J].Fertil Steril，2006，86(3):672-677.

11 李晖.女性不孕症患者焦虑抑郁影响因素研究[D].长沙：中南大学，2010.

12 Demyttenaere K，Bonte L，Gheldof M，et al.Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization[J].Fertil Steril，1998，69(6):1026-1033.

13 Broadhead WE，Kaplan BH.Social support and the cancer patient.Implications for future research and clinical care[J].Cancer，1991，67(Suppl 3):794-799.

14 Matsubayashi H，Hosaka T，Izumi S，et al.Increased depression and anxiety in infertile Japanese women resulting from lack of husband′s support and feelings of stress[J].Gen Hosp Psychiatry，2004，26(5):398-404.

15 Smith JF，Walsh TJ，Shindel AW，et al.Sexual，marital，and social impact of a man′s perceived infertility diagnosis[J].J Sex Med，2009，6(9):2505-2515.

16 Martins MV，Peterson BD，Almeida VM，et al.Direct and indirect effects of perceived social support on women′s infertility-related stress[J].Hum Reprod，2011，26(8):2113-2121.

17 李小云，张静平，彭芳，等.认知心理干预对急性白血病化疗患者情绪管理及治疗的影响[J].中国全科医学，2011，14(1):84-86.

18 林细吟，赵婉文，王晓丽，等.宣泄和认知行为干预对乳腺癌术后化疗患者焦虑抑郁的影响[J].中华普通外科学文献：电子版，2010，4(2):169-172.

19 Noorbala AA，Ramazanzadeh F，Malekafzali H，et al.Effects of a psychological intervention on depression in infertile couples[J].Int J Gynaecol Obstet，2008，101(3):248-252.

20 曾艳丽，代亚丽，黄嘉恩，等.乳腺癌患者首次手术后抑郁与应对方式社会支持相关性研究[J].护理学报，2008，15(10):4-7.