L5结核患者手术治疗后生活质量的随访研究

李广州，欧 颖，钟德君，王 清，李 森

近30年来，结核发病率在全球呈逐年上升的趋势[1-4]。目前，我国每年约有14万新发结核患者，其中脊柱结核以腰椎与下胸段最为常见，腰骶段结核占所有脊柱结核的2%～3%[5-6]，但关于L5～S1结核患者手术治疗后生活质量的随访研究报道较少。本研究对我科近年收治的行手术治疗的L5～S1结核患者进行回顾性分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)术前影像学检查示L5～S1椎体破坏，椎旁脓肿形成，术后病理学检查证实L5～S1结核；(2)手术指征明确并行手术治疗；(3)术后获得1年以上随访；(4)自愿填写本研究所用量表并接受问卷调查。

1.2 排除标准 (1)合并其他严重影响患者生活质量的躯体性疾病，如恶性肿瘤、心脏病、脑卒中、四肢及脊柱严重畸形等；(2)有精神疾病或精神疾病家族史；(3)智力或认知功能障碍；(4)有药物或酒精依赖史；(5)小学及以下文化程度。

1.3 一般资料 根据以上标准，选择2004年1月—2010年5月我科收治的行手术治疗的L5～S1结核患者共17例，其中男13例，女4例；年龄23～62岁，平均39岁；病程6～24个月；术前X线、CT、MRI等影像学检查提示病变位于L5者2例，S1者1例，L5和S1同时受累者14例；2例伴肺结核(1例为粟粒性，1例为陈旧性)，7例伴椎旁椎前脓肿；神经功能分级按照美国脊髓损伤协会(ASIA)分级标准：C级3例，D级5例，E级9例；根据手术方式将患者分为A组7例，B组10例。

1.4 方法

1.4.1 术前准备 两组患者术前均采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核药物治疗3～6周，同时加强对症支持治疗。

1.4.2 手术方法

1.4.2.1 A组 采用前路病灶清除植骨内固定术：患者取仰卧位，气管内插管进行全身麻醉，行倒“八”字或腹直肌旁切口，经腹膜外入路，暴露并清除病灶，取同侧长1.0～5.0 cm，宽1.5～2.0 cm三面皮质髂骨植骨，选择长度合适的钢板系统行内固定，病灶内注入异烟肼0.3 g、链霉素1～2 g，安放引流管后缝合切口。

1.4.2.2 B组 采用前路病灶清除植骨联合后路器械固定、融合术：患者全身麻醉满意后先取俯卧位，经L4～S1后正中入路，根据病变椎体位置经椎弓根或髂骨螺钉固定植骨融合，安放引流管后缝合切口；前路病灶清除植骨方法同A组，不进行内固定。

1.4.3 术后处理 两组患术后均常规应用抗生素预防切口感染，继续抗结核治疗1.0～1.5年；常规卧床3个月，3个月后佩戴支具下床活动。

1.5 观察指标 记录两组患者术前和末次随访时Oswestry功能障碍调查问卷(ODI)评分[7]、日本矫形外科学会(JOA)下腰痛评分[8]和SF-36量表评分[9](本研究只选取前8个维度)。

2 结果

2.1 ODI评分 本组17例患者均获得1年以上随访，随访时间为16～48个月，平均22个月；患者均临床治愈，无术后复发者。两组患者术前、末次随访时ODI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；组内末次随访与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 JOA下腰痛评分 两组患者术前、末次随访时JOA下腰痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；组内末次随访与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 SF-36量表评分 两组患者术前、末次随访时SF-36量表的8个维度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者术前、末次随访时ODI评分、JOA下腰痛评分比较Table 1 Comparison of ODI scores and lower back pain scores of JOA between the two groups pre-operative and in the last follow-up

注：ODI=Oswestry功能障碍调查问卷评分，JOA=日本矫形外科学会

表2 两组患者术前、末次随访时SF-36量表评分比较分)Table 2 Comparison of SF-36 health survey between the two groups pre-operative and in the last follow-up

3 讨论

3.1 腰骶椎结核的治疗 脊柱结核早期病变累及部位局限，骨破坏轻微，可以采用保守治疗[10]。早期诊断和正规抗结核药物治疗是治疗各种结核病的关键，保守治疗可有效治疗腰椎和腰骶椎结核[11-12]。在正规抗结核药物治疗基础上，对有适应证的腰骶椎结核患者采取外科手术治疗可彻底清除病灶、有效解除神经受压、矫正畸形、重建脊柱稳定性[13-14]。

3.2 腰骶椎结核外科手术的选择 20世纪60年代，Hodgson等[15]采用前路病灶彻底清除植骨融合术治疗脊柱结核获得成功，之后广泛应用于临床[16-17]。但随着不断的临床实践，前路病灶彻底清除植骨融合术的缺点也逐渐被认识：不能矫正后凸畸形；病灶累及多个椎体时植骨难以获得稳定融合；术后需较长时间使用石膏或支具固定及长时间卧床；易发生植骨块移位、塌陷，加大脊柱后凸畸形。前路病灶清除植骨内固定术则克服了上述缺点，提供了维持脊柱稳定性的新方法[2]。

有学者建议腰骶椎椎体破坏大于2/3或者髂血管分叉过低无法进行前方内固定时，应选择前后路病灶清除植骨内固定术[6，18-19]。笔者认为腰骶椎椎体破坏大于1/2时就应选择前后路联合手术，因患者影像学表现常不能准确反应骨质破坏的实际范围，椎体实际破坏程度较影像学的表现更严重的情况在临床工作中并非少见。

部分学者鉴于有损伤前方大血管或神经的可能，主张腰骶椎结核行后路病灶清除植骨融合术[12，14]，而笔者认为前后路联合手术具有如下优点：(1)前路手术可以直视下彻底清除病灶，融合前柱；(2)减少脊柱后方结构附加损伤；(3)后方固定融合区远离结核病灶，减少结核病灶播散的可能。因此，除非结核病灶局限在椎管后方，否则采用前后路联合或单纯前路手术治疗腰骶椎结核较后路病灶清除植骨融合手术更为合理。

本研究结果显示，两组患者术前、末次随访时ODI评分、JOA下腰痛评分比较，差异均无显著性；组内比较，差异均有显著性，说明两种手术方式均能改善L5～S1结核患者腰痛症状，而腰痛改善情况与手术方式无关。SF-36量表作为一个普适性量表，是目前国际上最为常用的生活质量标准化测量工具之一，与其他专业性量表相比具有可以获得健康状况各个方面的信息的优点[9]。本研究选择了SF-36量表9个维度中的前8个维度，其中前4个维度为生理健康内容，后4个维度为心理健康内容，均采用百分制记分，分值越高表示该维度反映的生活质量越好；研究结果显示，两组患者术前、末次随访时SF-36量表的8个维度评分比较，差异均无显著性；组内比较，差异均有显著性；说明两种手术均能提高L5～S1结核患者生活质量，手术方式对患者术后生活质量的影响无明显差别。

总之，同其他部位结核一样，L5～S1结核手术方案的选择应遵循个体化的治疗原则，在正规的抗结核药物治疗、严格选择适应证并制定合适的手术方案基础上，采用单纯前路或前后路联合病灶清除植骨内固定手术均能改善患者腰痛症状，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

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