卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究

王姝梅，李海英，袁俊亮，秦 伟，李淑娟，胡文立

卒中相关性肺炎(SAP)是缺血性脑卒中最常见的并发症，与缺血性脑卒中的严重程度及预后关系密切[1]，近年来有关SAP的危险因素研究很多，为SAP的预防及治疗提供了有效依据。但SAP与缺血性脑卒中严重程度及预后直接关系的研究却较少。因此，本研究选取了2012年2月—2012年6月北京朝阳医院神经内科收治的94例缺血性脑卒中患者，探讨其SAP与卒中严重程度及预后的相关性，以期提高对SAP的重视，并进行有效地预防和控制，改善卒中预后，提高生活质量，减轻医疗负担。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准 入选标准：(1)脑卒中发病72 h内入院；(2)缺血性脑卒中诊断符合1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准[2]，均经颅脑CT和(或)MRI证实。排除标准：(1)发病<24 h即出现肺炎或死亡；(2)病例资料严重缺失；(3)卒中发生前即有严重肺部病变；(4)短暂性脑缺血发作。

1.2 一般资料 符合以上标准的94例缺血性脑卒中患者中男67例，女27例；平均(68.3±14.7)岁。其中发生SAP的患者49例，男33例，女16例；平均年龄(75.6±12.9)岁；未发生SAP的患者45例，男34例，女11例；平均年龄(61.5±13.2)岁；两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.3 SAP诊断标准 至少有下列2条临床表现或实验室检查结果即可诊断为SAP：(1)发热，体温>38 ℃；(2)咳嗽、咳脓痰；(3)低氧血症，动脉血氧分压(PaO2)<70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或PaO2下降10 mm Hg；(4)细菌涂片或痰培养阳性；(5)血白细胞计数>10×109/L；(6)胸部X线或CT证实有新的肺部感染[3]。

1.4 方法 收集患者资料：(1)一般临床资料：年龄、性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、心房纤颤史、陈旧性脑梗死史、恶性肿瘤史、吸烟史；(2)临床表现：局灶性神经缺损程度、有无意识障碍、有无吞咽障碍；(3)神经影像学检查：卒中面积、卒中部位(大脑半球、脑干、小脑、混合性脑梗死)；(4)病情评估及预后评估：住院时间、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS，评价患者的神经缺损程度)评分、确诊SAP后NIHSS评分、入院时急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ，评价患者的一般状况)、出院时改良的Rankin评分(评价患者的预后)；(5)实验室检查资料：入院时的血常规、C反应蛋白(CRP)、B型利钠肽(BNP)、前清蛋白(PAB)、清蛋白(ALB)，红细胞沉降率(ESR)等检查结果；(6)病原学检查资料。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。对符合正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的连续变量采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 SAP相关因素分析 SAP组中年龄>75岁、意识障碍、吞咽困难、多发部位脑梗死、NIHSS评分>15分、APACHEⅡ>20分的发生率与非SAP组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 卒中的严重程度及预后分析 SAP组入院时NIHSS评分、入院时APAHCEⅡ、出院时改良Rankin评分与非SAP组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。SAP组住院时间为(21.8±12.1)d，非SAP组为(13.1±2.8)d，两组比较差异有统计学意义〔95%CI(5.314，12.396)，P<0.001〕。SAP组病死率为22.4%(11/49)，非SAP组为6.6%(3/45)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.61，P<0.05)。SAP前后NIHSS评分〔(15.9±4.1)分与(18.6±5.2)分〕比较，差异有统计学意义〔95%CI(1.842，3.583)，P<0.05〕。

2.3 实验室检查结果 SAP组入院时CRP、BNP、PAB、ALB及ESR水平与非SAP组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 SAP相关因素分析〔n(%)〕Table 1 Relative factors of stroke associated pneumonia

表3 SAP组与非SAP组实验室检查结果Table 3 Laboratory test result of SAP group and non-SAP group

注：CRP =C反应蛋白，BNP=B型利钠肽，PAB=前清蛋白，ALB=清蛋白，ESR=红细胞沉降率

Table2 Comparison of the severity of stroke between SAP group and non-SAP group

组别例数入院时NIHSS评分入院时APACHEⅡ出院时改良Rankin评分SAP组4915 9±5 116 7±4 93 7±1 1非SAP组45 9 7±4 0 6 7±3 4 1 9±0 7差值95%CI(4 125，8 172)(8 125，11 843)(1 396，2 208)P值<0 001<0 0010 005

注：NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表，APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评分

2.4 病原学检查结果 病原学检查阳性者39例，病原学检查阴性者10例，阳性率为80%。结果发现革兰阴性杆菌31株，其中鲍曼不动杆菌9株，阴沟肠杆菌8株，肺炎克雷伯菌7株，铜绿假单胞菌3株，嗜麦芽杆菌2株，大肠埃希菌1株，产气肠杆菌1株；革兰阳性球菌9株，其中金黄色葡萄球菌8株，肺炎球菌1株；真菌23株，其中白色念珠菌9株，光滑念珠菌6株，热带念珠菌4株，克柔菌2株，黄曲霉菌1株，烟曲霉菌1株。混合病菌感染19例。

3 讨论

缺血性脑卒中是神经系统的常见病，多发病，其病死率高，预后差，易出现多种并发症，严重影响预后，其中最常见的并发症是SAP[4]。SAP是急性脑卒中患者入院72 h内出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，根据特定诊断程序确诊，不同于院内感染性肺炎[3]。这一概念最早由德国科隆大学附属医院的Hilker等[3]于2003年提出。SAP是脑卒中患者死亡和病情恶化的重要因素。本研究证实，年龄>75岁、意识障碍、吞咽困难、多发部位脑梗死、NIHSS评分>15分、APACHEⅡ>20分均为SAP发生的危险因素，与既往研究结果基本一致[5]。但本研究未发现SAP组与非SAP组中糖尿病史发生率间有差异，与既往研究不符[6]，这可能与脑卒中患者糖尿病的高发性及本研究病例数过少有关，尚需进一步研究证明。

本研究证实发生SAP后，NIHSS评分较发生SAP前增加，神经功能缺损程度加重，分析原因可能与SAP加重神经-内分泌系统紊乱，导致机体免疫功能进一步下降；同时发热及应激状态，增加蛋白及能量的消耗，加重神经损伤，影响神经修复，此外SAP引起的低氧血症，导致大脑供氧不足，亦可加重神经损伤，导致神经功能障碍，进而使脑卒中患者住院时间延长，改良Rankin评分增高，致残率及病死率增加[7-8]。

本研究通过对常见实验室指标对比发现，入院时SAP组CRP、BNP、ESR水平均高于非SAP组，而PAB、ALB水平均低于非SAP组，可作为SAP的临床实验室预测指标，这些指标间接反映机体的营养水平、免疫状态及稳态水平，机体在营养不良及免疫状态低下时，溶酶体和补体水平降低，B细胞合成和分泌的可溶性物减少，体液免疫及细胞免疫功能均下降、吞噬细胞功能亦减弱，同时呼吸道上皮的修复和再生功能也受影响，水钠潴留，导致稳态失衡，神经源性肺水肿加重，SAP发生的风险增加。

此外，本研究亦统计了SAP的易感菌株分布情况，SAP感染主要以革兰阴性杆菌感染多见，其中以鲍曼不动杆菌为主，革兰阳性球菌感染主要为金黄色葡萄球菌感染，同时真菌感染的发生率也较高，与既往研究基本一致[9]。

综上所述，SAP是缺血性脑卒中最常见的并发症，SAP导致缺血性脑卒中患者临床症状加重、住院时间延长、预后不良及病死率增加，提高对SAP的认识及重视程度，并给予适当预防，对于减少住院时间、改善卒中预后、降低病死率具有重要意义。

1 胡佩村，陈素英.老年脑卒中患者合并肺部感染危险因素及预后[J].中华医院感染学杂志，2006，16(4)：380-381.

2 中华神经科学会.全国第四届脑血管病学术会议标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：376-381.

3 Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after aute stroke；implication for urological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34(4)：975-981.

4 许贵刚，朱在卿，刘洋，等.缺血性脑卒中患者血浆氧化低密度脂蛋白与预后的相关性研究[J].中国全科医学，2011，14(6)：1882.

5 Sellars C，Bowie L，Bagg J，et al.Risk factors for chest infection in acute stroke：a prospective cohort study[J].Stroke，2007，38(8)：2284-2291.

6 李学会，伦国爱，王永会，等.脑卒中后发生肺炎及相关因素分析[J].临床合理用药，2009，2(17)：98-99.

7 李新华，张玉珍.神经内科老年患者医院获得性肺炎高危因素分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16(11)：1244-1245.

8 Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke[J].Neurology，2003，60(4)：620-625.

9 Hassan A，Khealani BA，Shafqat S，et al.Stroke-associated pneumonia：microbiological data and outcome[J].Singapore Med J，2006，47(3)：204-207.