右胸入路三尖瓣再次手术32例临床分析

郑大为 邵国丰 史信宝 汪朝阳 孙乐波 周青云

右胸入路三尖瓣再次手术32例临床分析

郑大为 邵国丰 史信宝 汪朝阳 孙乐波 周青云

三尖瓣病变作为一个影响长期预后的主要因素而受到了越来越多心脏外科医师的重视。严重的三尖瓣病变常伴有右心功能衰竭的表现，药物治疗疗效较差，多需手术治疗。在临床实践中，我们遇到部分患者曾经行正中切口三尖瓣手术，经过一段时间后，三尖瓣功能重新出现障碍，需再次手术行三尖瓣置换的情况。此时，右胸前外侧切口入路不失为一个很好的选择。本文回顾性分析了32例行右胸入路三尖瓣再次手术患者的临床资料，并就其手术方法和围术期处理进行了总结，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2001-01—2012-08我院收治的行右胸入路三尖瓣再次手术患者32例。其中男16例，女16例，年龄31～68（47.2±13.1）岁。所有患者首次手术时均采用胸骨正中切口，再次手术距离首次手术间隔时间2.3～14.0（7.7±4.2）年。其中，风湿性心脏病联合瓣膜病变19例，先天性心脏病10例，感染性心内膜炎3例。首次手术情况见表1。

1.2 手术方法 所有患者均采用左侧45°卧位，采用股动脉插管，右侧第四肋间前外侧切口进胸，游离胸腔内粘连，打开右心房，带水囊上下腔静脉插管，浅低温体外循环，在心脏不停跳下行再次三尖瓣手术。对于既往行成形术者，直接行原位三尖瓣置换术，但其中4例三尖瓣下移畸形患者行异位三尖瓣置换，即将冠状静脉窦开口隔入右心室侧。对于人工瓣膜功能障碍者，则拆除原人工瓣膜，于原人工瓣位置行再次三尖瓣置换。本组4例人工瓣膜感染者首次均为原位三尖瓣置换，拆除原瓣膜，清除赘生物及冲洗后，仍予原位三尖瓣置换。再次植入双叶机械瓣6枚，生物瓣26枚，均为29～31mm。同期行卵圆孔缝闭术2例。体外循环时间72～125（81±12.1）min。

表1 首次手术情况（例）

2 结果

32例患者中行三尖瓣成形手术20例（其中DeVega成形术18例，Kay氏成形术2例），三尖瓣置换术12例（其中机械瓣9例，生物瓣3例）。再次行三尖瓣手术原因主要分为：重度三尖瓣关闭不全20例，机械瓣功能障碍7例，人工瓣感染4例，生物瓣衰败1例（永久起搏器植入后衰败）。28例心电图主要改变为心房颤动，其中有2例术前已行永久起搏器植入。术前肺动脉压力25～62（45.5±12.4）mmHg。

3例患者术后早期死亡，均为风湿性心脏病患者。29例患者顺利出院，术后平均住院（16.7±5.6）d。死亡患者中重度低心排综合征1例，术后1周死于多脏器功能衰竭；术后肺部感染1例，术后15d并发败血症死亡；1例术后出现弥漫性血管内凝血及肾功能衰竭，术后12d死亡。另有2例行二次开胸探查止血；6例出现低心排综合征；1例术后行永久心脏起搏器植入；2例术前合并肾功不全、术后加重行血液透析治疗后稳定；2例患者手术切口延迟愈合，经多次换药后痊愈；1例术后出现脑部并发症，后痊愈无后遗症。术后平均呼吸机辅助通气时间（32.4±16.5）h。

27例患者获得长期随访，随访率93.1%，随访时间4个月～10年8个月，平均5年2个月。可恢复正常生活21例；其余6例风湿性心脏病组患者术后仍反复出现右心功能不全，并曾因顽固性胸水、腹胀、浮肿等原因再次住院，至今需要长期服用利尿剂。术后均常规抗凝，未发现血栓栓塞、出血及与抗凝有关的并发症。术后2例患者出现轻度的三尖瓣瓣周漏，无需特殊处理。另外无感染性心内膜炎病例。

3 讨论

三尖瓣病变目前在风湿性联合瓣膜病中较为常见，主要表现为三尖瓣关闭不全。在先天性病变中，三尖瓣关闭不全在三尖瓣下移畸形中多见。在首次手术中，根据瓣膜病变情况予行三尖瓣成形或置换术。而三尖瓣成形术后可因为远期成形效果不佳、肺动脉高压、三尖瓣器质性病变等因素出现重度三尖瓣关闭不全需再次手术治疗。另外首次换瓣术后可能出现血栓形成、瓣膜失功、人工瓣膜感染需行再次瓣膜置换。三尖瓣置换术国内外文献报道其手术病死率为17.6%～33.0%[1-6]，目前认为二次开胸止血、术后低心排综合征、脑卒中、肾功能衰竭、呼吸系统并发症以及术后永久起搏器植入是术后死亡的高危因素[7]。而对于再次三尖瓣手术的患者来说，手术风险可能会更高。本组手术病死率9.4%，较之文献取得了较为理想的结果。

肺动脉高压是三尖瓣关闭不全的一个重要的独立危险因素，持续存在的肺动脉高压，使得右心室后负荷持续增加，长此以往导致右心室功能失代偿，继发右心室扩大及三尖瓣瓣环扩大，出现三尖瓣关闭不全。对于多瓣膜病变患者，肺动脉压力的升高首先必须考虑左心功能衰竭因素，尤其是曾有左心系统瓣膜病变患者。在本组患者中，14例患者为三尖瓣成形后再次关闭不全合并既往曾行主动脉瓣或二尖瓣置换，对于这一类患者，术前必须要排除人工瓣膜失功及左心室功能障碍。我们对于这14例患者术前经由心脏彩超仔细评价左心室及人工瓣膜功能，入组标准：（1）左心系统人工瓣膜均启闭良好；（2）左心室射血分数需＞50%；（3）人工主动脉瓣的最大跨瓣压差＜30mmHg，无明显反流，人工二尖瓣的最大跨瓣压差＜12mmHg且平均跨瓣压差＜8mmHg，无明显反流。另外，对于术后长期随访的27例患者，我们根据心功能情况分为两组，一组21例，其术前肺动脉压力（39.5±12.4）mmHg，另一组反复出现右心功能不全6例，其术前肺动脉压力（57.5±4.9）mmHg，两者差异有统计学意义。我们认为，肺动脉高压合并右心室功能不全往往提示较差的预后，而对于左心功能良好且肺动脉压力＞60mmHg的患者，需慎行单独的三尖瓣置换术。

本组患者首次手术均循胸骨正中切口，若再次选择原手术入路，其主要困难是心包粘连。由于长期三尖瓣关闭不全，本组患者右心房明显扩大，而右心房正位于胸骨后，极易在二次手术分离粘连组织时受到损伤。其次是下腔静脉的位置较深、游离和放置阻断带特别困难，手术时间长，出血多。而我们由右侧第四肋间前外侧切口进胸，右心房暴露良好，股动脉插动脉灌注管，经右心房插带水囊上下腔静脉引流管，浅低温体外循环心脏不停跳行三尖瓣手术，可以避免心肌缺血性损伤及再灌注损伤。其主要注意点有：（1）必须确定房间隔的完整性。本组手术时主动脉未阻断，必须防止左心系统气栓，我们在术中常规留置食管超声观察房间隔有无缺损，确实发现了2例卵圆孔未闭，并在右心房刚打开、左心系统充盈情况下先行卵圆孔修补以避免气栓。另外在拆除原人工瓣时，要避免损伤房间隔，特别是原先房位置换的人工瓣。如果有可能损伤，那么在拆瓣时尽量使左心房充盈来避免气栓。（2）一般来讲，对于右心房扩大的患者，右胸入路可以取得良好的暴露，但是腔静脉回血及冠状静脉窦回血会影响视野，我们用带水囊的腔静脉引流管来阻断腔静脉回血，并用“X”型交叉放置上下腔引流管来避免水囊滑出，即上腔引流管的尾端指向患者足部，而下腔引流管的尾端指向患者头部。另外固定一个心内吸引管于冠状静脉窦口内持续引流，必要时用带水囊的冠状静脉逆灌管行阻断并引流，如此可以得到一个干净无血的术野。（3）在经右侧胸腔暴露右心房时，我们于膈神经前房打开心包，如果心包与右心房紧密粘连，不用强行游离，可以经心包外行插管并作右心房切口，但是对于左心房明显增大的患者，为了避免切口切入左心房，我们的经验是食管超声引导下定位，这样行右心房切口比较确切。另外，保留心包与右心房的紧密粘连有助于术中止血，因为心包组织坚韧致密而右心房壁往往菲薄，心包外切口缝合后不容易渗血。（4）右胸入路三尖瓣手术也有对肺损伤较大这一劣势，我们统计32例中有26例右侧胸腔有广泛粘连，这可能与首次手术以及长期右心功能衰竭有关，而且纵隔胸膜面往往粘连最为紧密。另外此类患者长期心功能衰竭，往往肺质量较差，分离粘连时可以造成肺挫伤、裂伤、肺内出血甚至部分肺组织的撕脱，所以本组患者术后往往需要较长时间的呼吸机支持，并且有7例出现术后咯血，术前长期的肺动脉高压可能也是一个重要因素，另有1例死亡患者其术后肺部感染也与术中的肺损伤形成肺内血肿有关。所以对于胸腔内粘连的分离要耐心，及时止血及修补肺损伤，同时不过分游离，以暴露右心房为目的即可。（5）对于术前已行永久起搏器或者术后怀疑需行起搏器植入者，我们将心内起搏导线自左侧锁骨下静脉穿刺进入右心房，术中引导起搏电极端置于右心室腔内，并将导线固定于三尖瓣人工瓣与瓣环组织之间，这样日后需要时可以直接接入永久起搏器，避免再次开胸行心外膜电极植入。

对于既往行成形术的病例，无论DeVage法或者Kay氏法，再次手术时均无需特意切除原成形线，可直接于瓣环处缝合行原位三尖瓣置换术，当然缝合隔瓣位置时需注意避免损伤传导束。对于瓣膜失功病例，我们拆除原人工瓣膜后，于原瓣膜位置行再次置换。对于人工瓣膜感染的患者，我们的经验是行赘生物清除后，缝合处还是足够牢固的，所以对于原位瓣膜置换的患者仍行原位再次置换，尽量避免行房位置换以保护右心功能。对于前隔瓣交界处，缝合时进针要浅些，此处邻近主动脉窦部且此处三尖瓣组织比较单薄，容易进针过深损伤主动脉窦部造成止血困难，特别对于那些既往有主动脉瓣病变伴有窦部扩张的患者尤为重要。

至于瓣膜类型的选择，目前生物瓣和双叶机械瓣都有文献支持[8-9]，并无定论，但是球笼瓣及倾斜式碟瓣远期血栓发生率较高。因此在选择人工瓣膜时，我们考虑患者的预期寿命、主动脉瓣及二尖瓣位人工瓣情况、抗凝耐受性及依从性、以及患者意愿等因素。而本组病例均为再次手术的三尖瓣病变患者，其心功能较差、房颤发生率高、预期寿命相对较短，故较多的选用生物瓣。另外，对于原血栓性瓣膜失功的患者，我们二次手术均予置换生物瓣。

围手术期处理主要为术前积极强心利尿，改善心功能，加强营养，待周围脏器功能尽量改善后，及时安排手术。术后需严密监测血流动力学的变化，应用正性肌力药物和血管活性药物，改善心功能，加强呼吸管理，维持酸碱和水电解质平衡，加强抗感染，避免出现多器官功能衰竭。值得提出的是，对于术后出现肾功能不全者，尽早积极应用人工透析，尤其是持续肾替代疗法（CRRT）可以稳定内环境，排除代谢产物，对维护其他各器官功能，促进康复具有重要作用。另外，术中尽可能地利用改良超滤排出水分，消除组织水肿，可以减少术后早期病死率[10]。

右胸入路三尖瓣再次手术可以有效地缩短手术与体外循环时间，改善心肌保护，减少出血量并降低了手术风险。如果术前仔细评估，术中注意操作，加强围术期管理，术后注意抗凝及随访治疗，能够取得良好的疗效。

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2012-12-03）

（本文编辑：杨丽）

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