布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中效能的比较

汤蓓蕾 王立中 常向阳

布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中效能的比较

汤蓓蕾 王立中 常向阳

目的比较布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因低浓度在硬膜外分娩镇痛中的效能。方法选取450例足月初产妇，按随机数字表法分为布比卡因组、左旋布比卡因组和罗哌卡因组，每组各150例。给予0．050%、0．075%、0．100%、0．125%和0．150%浓度的各组局麻药复合舒芬太尼0．5μg/ml实施患者硬膜外自控分娩镇痛（PCEA）（各浓度30例）。镇痛负荷量8 ml，背景量5 ml/h，PCEA量5 ml，锁定时间15 min。观察镇痛效果及记录产科相关情况。结果布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因硬膜外分娩镇痛50%及95%有效浓度分别为0．043%和0．198%、0．055%和0．254%、0．058%和0．269%。镇痛效能相对中位数潜力（95%CI）分别为布比卡因/左旋布比卡因：0．7808（0．4601～1．1655），布比卡因/罗哌卡因：0．7378（0．4241～1．0980），左旋布比卡因/罗哌卡因：0．9449（0．6064～1．4251）。logistc回归分析显示镇痛效果与局麻药浓度明显相关（OR=1．451，P＜0．05），与局麻药种类无相关性（OR=0．576，P＞0．05）。结论硬膜外分娩镇痛时，3种局麻药镇痛效能相似，镇痛效果主要取决于药物浓度。

布比卡因 左旋布比卡因 罗哌卡因 镇痛 产科 硬膜外

【 Abstract】 ObjectiveTo compare the epidural analgesic potencies of bupivacaine,levobupivacaine and ropivacaine in patient-controlled labor analgesia．MethodsFour hundred and fifty term nulliparous women were randomly assigned to receive patient-controlled epidural labor analgesia with bupivacaine,levobupivacaine or ropivacaine combined with 0．5μg/ml sufentanil(n=150 in each group),and each group were divided into 5 subgroups with concentrations of 0．050%,0．075%, 0．100%,0．125%and 0．150%,respectively(n=30 in each subgroup)．The initial bolus of the anesthetic solution was 8 ml,followed by continuous background infusion of 5 ml/h,bolus dose of 5 ml and a lockout of 15 min．The results of analgesia and obstetrics were recorded．ResultsNo demographic and obstetric data differences were found among three groups(P＞0．05)．The 50%and 95%effective concentrations for epidural labor analgesia were 0．043%and 0．198% (bupivacaine),0．055%and 0．254%(levobupivacaine),0．058%and 0．269%(ropivacaine),respectively．The relative median potencies(95%CI)of three local anesthetics were bupivacaine/levobupivacaine:0．7808(0．4601～1．1655),bupivacaine/ropivacaine:0．7378(0．4241～1．0980), and levobupivacaine/ropivacaine:0．9449 (0．6064～1．4251)．Logistic regression analysis showed that the analgesic effect was significantly related to the concentration of local anesthetics(OR=1．451,P＜0．05),with a poor relation to the type of local anesthetic(OR=0．576,P＞0．05)．ConclusionThe relative analgesic potencies of bupivacaine,levobupivacaine and ropivacaine are similar under epidural labor analgesia at low concentration．The analgesic effect mainly depends on the concentration of local anesthetics．

布比卡因是硬膜外分娩镇痛常用的局麻药。近年来，新型局麻药左旋布比卡因和罗哌卡因由于具有毒性低、对运动功能影响轻等优点[1-2]，已被广泛应用于产科镇痛，但目前关于这3种局麻药在分娩镇痛中效能的研究还存在不同意见[3]。因此，笔者对布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因在低浓度范围内的硬膜外分娩镇痛效能进行比较，为临床上硬膜外分娩镇痛局麻药的合理选择和使用提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2007-08—2008-06在我院分娩的足月（孕周≥37周）初产妇450例，单胎头位，要求自然分娩及硬膜外分娩镇痛，并签署硬膜外分娩镇痛知情同意书。按随机数字表法分为布比卡因组、左旋布比卡因组和罗哌卡因组，每组各150例。排除标准：体重≥100kg或身高＜150cm，合并胎儿窘迫、头盆不称或妊娠期高血压综合征等异常产科情况及存在硬膜外镇痛禁忌证者。3组产妇年龄、体重、身高及孕周的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 3组产妇一般情况的比较

1.2 镇痛方法 采用疼痛视觉模拟标尺法评分[4]（VAS，0分为无痛，10分为剧烈疼痛）。如VAS＞5分，开放外周静脉，以5～10ml/kg速度输注乳酸林格液。选择L2～3或L3～4硬膜外间隙穿刺，并向头侧置管4cm。按随机数字表法将每组患者再分5组，每组30例，分别使用不同浓度的麻醉药。布比卡因组：给予含0.5μg/ml舒芬太尼的0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%浓度的布比卡因（批号070502，上海禾丰制药有限公司）；左旋布比卡因组：给予含0.5μg/ml舒芬太尼的0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%浓度的左旋布比卡因（批号20070601，珠海民彤制药有限公司）；罗哌卡因组：给予含0.5μg/ml舒芬太尼的0.050%、0.075%、0.100%、0.125%、0.150%浓度的罗哌卡因（批号HB1098，瑞典Astra Zeneca公司）。镇痛负荷量8ml。当VAS≤2分，采用患者硬膜外自控镇痛（PCEA）。参数设定为背景量5 ml/h，PCEA量5ml，锁定时间15 min。进入第二产程后，如产妇出现屏气无力、产程延长等情况时则停止镇痛。

1.3 观察项目 产妇进入产程后首次要求镇痛时，测量血压和心率，检查宫口，产程中监测产妇无创血压、心率和血氧饱和度，并以牛津Sonicaid FM800监护仪（英国Huntleigh公司）监测胎心和宫内压。记录镇痛开始后30min及随后每小时至胎儿娩出时产妇VAS、阻滞平面、下肢运动功能[5]改良Bromage评分，0为运动无影响，1为不能屈髋，2为不能屈膝，3为不能屈髁）、血压和心率。同时记录产妇可能发生的不良反应包括低血压（收缩压＜90mmHg）、搔痒或恶心、呕吐等。记录产科情况包括镇痛前是否破膜、产程中有无缩宫素使用、产程时间及分娩方式。新生儿娩出后记录体重及Apgar评分。产后24h随访，记录产妇镇痛满意度（1为优，2为良，3为可，4为差）及有无背痛或头痛等不良反应。

1.4 镇痛效果判定 给予镇痛负荷量后30min，仍VAS＞2分，或在30 min内VAS≤2分，但随产程进展VAS＞2分，视为镇痛无效。相反则认为镇痛有效。镇痛无效者，硬膜外腔注入1.5%利多卡因5ml，若20min后仍VAS＞2分，则认为导管未正确位于硬膜外腔。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料用中位数[M（QR）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis法。计数资料的比较采用χ2检验。Probit回归分析计算各药50%及95%硬膜外分娩镇痛有效浓度（EC50及EC95），镇痛效果与各因素间的关系采用logistc回归分析。

2 结果

2.1 3组产妇产科相关情况比较 见表2。

表2 3组产妇产科相关情况比较

由表2可见，3组产科一般情况包括镇痛前破膜率、宫口大小、产程时间和剖宫产率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组产妇镇痛情况及不良反应比较 见表3。

由表3可见，3组产妇镇痛情况及不良反应的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 镇痛效应 3组局麻药不同浓度与硬膜外分娩镇痛效应的关系及3种局麻药EC50和EC95浓度详见图1和表4。相对中位数潜力（95%CI）分别为布比卡因/左旋布比卡因：0.7808（0.4601～1.1655），布比卡因/罗哌卡因：0.7378（0.4241～1.0980），左旋布比卡因/罗哌卡因：0.9449（0.6064～1.4251）。logistc回归分析显示镇痛效果与局麻药浓度呈正相关（OR=1.451，P＜0.05），与局麻药种类无相关性（OR=0.576，P＞0.05），而与其他因素包括产妇身高、体重、年龄、是否破膜及缩宫素使用、镇痛前疼痛程度和胎儿体重均无明显相关性（P＞0.05）。

表3 各组镇痛情况及不良反应比较

图1 3种局麻药浓度与硬膜外分娩镇痛效应的关系

表4 3种局麻药硬膜外分娩镇痛EC50及EC95有效浓度（%）

2.4 3组新生儿情况 3组新生儿平均体重分别为布比卡因组（3 234±382）g，左旋布比卡因组（3 310±369）g，罗哌卡因组（3 250±423）g，各组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。新生儿1 min Apgar评分＜7分共3例，分别为布比卡因组2例，罗哌卡因组1例。5min Apgar评分均＞7分。

3 讨论

现代硬膜外分娩镇痛发展主要趋势是低浓度局麻药与小剂量阿片类镇痛药的复合[6]，主要目的是进一步减少镇痛对运动神经的影响，从而降低对产程的干扰。与同浓度布比卡因相比，左旋布比卡因和罗哌卡因具有心脏毒性低和运动神经影响轻的优点[1-2]。因此，这两种新型局麻药可能较适合用于产科麻醉镇痛，但对各药硬膜外分娩镇痛效能比尚有分岐[3，7-8]。

临床上常采用上下序贯法测定局麻药镇痛效能。Polley等[3]采用该法发现罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛时较布比卡因镇痛效能低40%，因此在同浓度下，罗哌卡因对运动神经影响较布比卡因轻，主要由于两种麻醉药存在不同镇痛效能，而左旋布比卡因与布比卡因镇痛效能则相似[7]。但也有研究发现，左旋布比卡因与罗哌卡因相似[9]。由于这些报道均是在其中两种麻醉药之间比较，各研究间存在研究对象、方法或评判标准间的差异，因此很难对这些不同研究结果进行直接比较。Buyse等[6]应用上下序贯法在同一研究中直接比较这3种麻醉药的硬膜外分娩镇痛效能，发现各药镇痛效能顺序大致为：布比卡因＞左旋布比卡因≥罗哌卡因，但该法仅观察了药物浓度反应曲线中一点，即EC50的药物效应，而缺乏对整个药物反应曲线的形状及斜率等信息的了解。因此，其研究得出的各药效能比率仅能反映药物浓度在EC50的情况，而不能就此了解更高浓度如EC95的真实情况。

笔者通过Probit回归分析发现，虽然布比卡因EC50和EC95低于左旋布比卡因和罗哌卡因，但在0.05%～0.15%浓度内，3种麻醉药镇痛效能差异并无统计学意义（P＞0.05）。logistc回归分析结果也发现镇痛效果主要与局麻药浓度呈正相关，而与局麻药种类无明显相关性。本结果与Buyse等[6]研究结果间差异的原因：（1）研究方法不同，Buyse采用上下序贯法；（2）舒芬太尼浓度的差异，Buyse采用0.75μg/ml浓度；（3）评定方法差异，Buyse仅观察了镇痛诱导期的镇痛效应，而本研究镇痛效果评定包括了整个镇痛诱导期及第一产程。

3种麻醉药镇痛效能相似，提示罗哌卡因或左旋布比卡因对运动功能影响轻的特点可能更多是由于药物本身特性。因此，在相同浓度情况下，两者用于硬膜外分娩镇痛可能优于布比卡因。但本研究中，0.05%～0.15%浓度内3种局麻药对产妇运动功能的影响相似，对剖宫产率、产程时间影响的差异无统计学意义（P＞0.05），可能由于低浓度布比卡因本身对运动神经影响轻微，或许在较高浓度时差异才能体现，有待进一步研究。

综上所述，在临床常用的低浓度范围内，布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因硬膜外分娩镇痛效能相似，镇痛效应主要取决于药物的浓度。

[1] Santos A C,DeArmas P I．Systemic toxicity of levobupivacaine, bupivacaine,and ropivacaine during continuous intravenous infusion to nonpregnant and pregnant ewes[J]．Anesthesiology, 2001,95(5):1256-1264．

[2] 黄凤华,占大兴,张元珍,等．不同浓度的罗哌卡因在自控硬膜外镇痛分娩中的应用及安全性研究[J]．中华围产医学杂志,2007,10(1):10-13．

[3] Polley L S,Columb M O,Naughton N N,et al．Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia in labor:implications for therapeutic indexes[J]．Anesthesiology, 1999,90(4):944-950．

[4] 庄心良．现代麻醉学[M]．3版．北京:人民卫生出版社,2003:2546-2547．

[5] Yun Sic Bang,Kum Hee Chung,Jung Hyang Lee,et al．Comparison of clinical effects according to the dosage of sufentanil added to 0．5%hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients undergoing cesarean section[J]．Korean J Anesthesiol, 2012,63(4):321-326．

[6] Buyse W,Stockman M,Columb E,et al．Effect of sufentanil on minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in nullipara in early labourInternational[J]．Int J Obstet Anesth,2007,16(1):22-28．

[7] Lyons G,Columb M O,Wilson R C,et al．Epidural pain relief in labour:potencies of levobupivacaine and racemic bupivacaine [J]．Br J Anaesth,1998,81(6):899-901．

[8] Benhamou D,Ghosh C,Mercier F J．A randomized sequential allocation study to determine the minimum effective analgesic concentration of levobupivacaine and ropivacaine in patients receiving epidural analgesia for labor[J]．Anesthesiology,2003,99 (6):1383-1386．

[9] Polley L S,Columb M O,Naughton N N,et al．Relative analgesic potencies of levobupivacaine and ropivacaine for epidural analgesia in labor[J]．Anesthesiology,2003,99(6):1354-1358．

Comparison of epidural analgesic potencies of bupivacaine,levobupivacaine and ropivacaine in patient-controlled labor analgesia

Bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine Analgesia ObstetricalEpidural

2012-08-15）

（本文编辑：严玮雯）

314000 嘉兴市妇幼保健院麻醉科

汤蓓蕾，E-mail：779407348@qq.com