多普勒超声引导下痔动脉结扎术治疗混合痔30例临床疗效观察

徐伟栋 周渠新 余丽虹 沙温云

多普勒超声引导下痔动脉结扎术治疗混合痔30例临床疗效观察

徐伟栋 周渠新 余丽虹 沙温云

多普勒超声引导下痔动脉结扎术（doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）是一种集超声波探查、缝扎手术为一体的新的诊疗技术，先通过特制的带有超声波探头的直肠镜可快速确定痔动脉的位置，再通过操作窗口缝扎痔动脉，从而阻断血流，降低痔体内压，达到止血、痔体萎缩的目的。我科自2012-11以来应用DG-HAL治疗混合痔30例，效果良好，并与传统外痔剥离内痔结扎术作了回顾比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本科2012-11—2013-5采用DGHAL术治疗混合痔30例，其中男10例，女20例；年龄18～75岁，平均（42.0±0.5）岁；根据2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制订的《痔诊治暂行标准》对内痔进行分期，其中1期6例，2期10例，3期7例，4期7例；临床表现为出血23例，疼痛6例，痔块脱垂24例。另择同期采用传统方法治疗的30例混合痔作为对照组，其中男13例，女17例；年龄22～60岁，平均（41.0±0.3）岁；内痔1期3例，2期10例，3期9例，4期8例；临床表现为出血22例，疼痛5例，痔块脱垂27例。两组患者性别、年龄、混合痔严重程度及临床表现的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 术前常规清洁灌肠，手术时采用骶麻或连续硬膜外麻醉。（1）治疗组：采用DG-HAL。麻醉成功后，指检并扩肛两指，均采用臀高俯卧位，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾，再用0.5%碘伏消毒肛管及下段直肠，将肛门镜置于肛管直肠内。将多普勒超声探头置于齿状线上方2.0～3.0cm处，沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在接收到明显的多普勒超声血管信号处，由助手固定手柄，再用0.5%碘伏消毒肛门镜内的手术操作窗口，通过该窗口用2-0可吸收线和坚固的1、2号弯针对痔动脉进行8字缝合，在推线器的的协助下完成对血管的结扎。结扎完所有痔血管后，对不满意处再次缝扎。将肛门镜退出0.5cm，重复上述步骤。保证结扎点距齿状线0.5～1.0cm。最后退出肛门镜，肛管内置入太宁栓1颗。对3、4期内痔，用3-0的可吸收线将脱出的痔核“8”字缝合，并将其固定于痔核顶端上方的黏膜下层。（2）对照组：采用传统外痔剥离内痔结扎术。两组患者均于术后8h开始进食，常规应用抗生素1d。经换药创口无感染、无并发症或并发症治疗后得以改善，基本生活能自理条件下出院。

1.3 近期疗效评价标准[1]术后30d评价患者手术效果。痊愈：便血、痔块脱垂等症状、体征消失，痔核消失或全部萎缩；显效：症状、体征明显改善，痔核缩小或萎缩50%以上；有效：症状好转，痔核体积减小50%以下；无效：症状、体征无明显改善。

1.4 术后并发症、恢复及复发情况的观察 观察并记录两组患者术后1d疼痛、出血、创面水肿等发生情况及严重程度，以及术后首次排便通畅度、半年内复发率。（1）术后疼痛分级标准：无疼痛为0分；疼痛轻微为2分；疼痛较剧、需口服止痛药为4分；疼痛难以忍受、需注射止痛剂为6分。（2）出血：无出血为0分；仅便纸沾血为2分；排便滴血为4分；排便时喷射状出血、便后即止为6分；便后大出血、休克为8分。（3）创面水肿（参照1975年河北衡水全国肛肠外科会议制定的水肿分级标准）：术后创面未见水肿为0分；术后创面轻度水肿，不影响活动为2分；术后创面明显水肿，尚能活动,无明显的情绪改变为4分；术后创面严重水肿，活动受限，影响情绪为6分。（4）术后首次排便通畅度[2]：排便通畅、顺利、无梗阻感、排便时间＜5min为0分；排便较通畅,排便时有轻微梗阻感,但可排出，无需使用泻药,排便时间6～10min为2分；排便困难，排便时梗阻感明显，排便时间＞10min，或需借助泻药方能排便为4分。

1.5 统计学处理 使用SPSS14.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用四格表确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较[例（%）]

由表1可见，两组总有效率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后并发症、排便通畅度、平均住院时间及近期复发率的比较 见表2。

表2 两组患者术后并发症等情况比较

由表2可见，治疗组在术后疼痛、出血、创面水肿、首次排便通畅度、平均住院时间等方面均明显优于对照组，而近期复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

痔是一种常见的疾病，以往认为痔病的发生机制为肛管黏膜下的静脉曲张，传统的手术方式也着重于处理痔核本身，患者术后疼痛较明显，且有一定的复发率。1975年Thomson提出肛垫下移理论，指出痔是人人皆有的正常解剖结构，简称为肛垫，肛垫在控便过程中发挥重要作用，痔是由肛垫下移而成，故治疗痔主要应以痔出血和脱垂两大症状的改善为目的，而非将肛垫切除，从而避免造成肛门功能的损失[3-4]。

我们采用DG-HAL治疗30例混合痔，痊愈23例，显效5例，有效2例，与传统手术方法相比，疗效的差异无统计学意义。DG-HAL手术机制可能与以下几个方面有关：（1）结扎所有的痔上动脉后，进入痔核的血液减少，由于未损及回流静脉，故流入/流出比降低，导致痔核皱缩。（2）用可吸收线对痔核进行缝扎能马上起到缩小痔核的目的，同时结扎后缝线的异物刺激引起慢性炎症，从而使组织发生纤维化，使黏膜和黏膜下层组织粘连固定，痔萎缩消失，最终使痔块脱垂减轻。（3）围扎悬吊对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。（4）术中缝合时将直肠黏膜及痔上极直接缝合固定于肌层，阻止了肛垫的下移。（5）缝扎有可能直接阻断了出血的血管。

由本文结果可见，治疗组在术后疼痛、出血、创面水肿及排便通畅度方面均明显优于对照组，住院时间明显短于对照组，可能与以下几个方面有关：（1）DGHAL手术没有切除痔核，对齿状线的损伤较小，肛周没有真正意义的创面[5]，避免了术后肛门感觉功能减退导致的便意感异常，符合解剖生理学的要求。（2）由于手术创伤较小，减轻了手术后排气、排便对创面的刺激；炎症渗出减少，炎症因子刺激导致的疼痛减轻，疼痛反射引起的肛门括约肌痉挛也相应减轻，从而使术后排便更为通畅。

但DG-HAL只是对痔上动脉主支进行结扎，并没有处理Treitz肌断裂或松弛造成的肛垫下移或脱垂，对于痔的悬吊作用主要依赖于对直肠壁缝扎的固定，因而主要适用于2、3期内痔或是以2、3期内痔为主的混合痔。本研究中有7例4期内痔患者采用DG-HAL，结果半年随访期内有2例患者复发，因此，对于脱出严重的4期内痔及以4期内痔为主的非环形混合痔行单纯DG-HAL疗效不佳[6-7]，对此类患者应尽量行传统外痔剥离内痔结扎术或吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）。

行DG-HAL时，笔者体会应注意以下几个细节：（1）痔动脉结扎时做“8”字缝扎，缝扎后不立即打结，先拉紧缝线，观察到多普勒超声信号减弱或消失，说明结扎成功，反之说明未缝扎到痔动脉，需再缝扎。（2）缝合位置应在齿状线上1～3cm，太远肛垫悬吊不满意，太近将损伤肛垫，术后将发生疼痛。（3）肠道准备须良好，每次进针前均应对操作窗口对应的黏膜进行消毒，避免术后发生创口感染。

[1]Thomson W H．The nature of haemorrhoids[J]．Br J Surg,1975,62: 542-552．

[2]丁义江．肛肠病特色专科实用手册[M]．北京:中国中医药出版社,2007:16．

[3]胡良胜,杨德群．PPH并肛门括约肌松解术治疗直肠前突的临床观察[J]．湖北中医学院,2006,8(2):25-26．

[4]Greenberg R,Karin E,Avital S,et al．First 100 cases with Doppler guided hemorrhoidal artery ligation[J]．Dis Colon Rectum,2006,49 (4):485-489．

[5]冯强,俞一峰,李森,等．多普勒引导痔动脉结扎与外剥内扎术的对比观察[J]．中国医师杂志,2010,12(7):924-926．

[6]钟智佳,曾轶晖．多普勒超声引导痔动脉结扎治疗痔的临床疗效观察[J]．中国医药指南,2010,8(5):8-10．

[7]阿布力米提·哈里克,李晓莉,阿不都伟力·玉苏甫,等．环状痔合并部分直肠脱垂痔吻合器治疗38例报告[J]．中华普外科手术学杂志(电子版),2011,5(3):61．

2013-05-17）

（本文编辑：沈叔洪）

325100 永嘉县人民医院外科