高钠血症与颅脑损伤患者死亡相关风险研究

郑海燕 梁静芝

高钠血症与颅脑损伤患者死亡相关风险研究

郑海燕 梁静芝

目的 探讨不同程度高钠血症与颅脑损伤患者死亡的相关风险。 方法 将近5年ICU的颅脑损伤患者431例根据血钠水平分为4组，非高钠组（＜150mmol/L）、轻度高钠组（150～155mmol/L）、中度高钠组（155～160 mmol/L）、重度高钠组（≥160mmol/L），分析血钠水平与患者死亡的相关风险。 结果 重度高钠组患者的Glasgow昏迷评分（GCS）3．27±0．89，APACHE-II评分35．25±6．01，病死率93．82%，与轻、中度高钠组患者相比，具有统计学差异（P＜0．05）。Logistic多因素分析提示GCS评分下降（OR=3．96,95%CI=1．43～10．96，P＜0．05），APACHE-II评分升高（OR=1．32,95%CI=1．21～1．41，P＜0．05）和重度高钠血症（OR=6．07, 95%CI=3．19～13．87，P＜0．05）是颅脑损伤患者的死亡危险因素。结论 重度高钠血症是脑外伤患者死亡的主要危险因素之一。

高钠血症 颅脑损伤 死亡危险因素

重型颅脑损伤由于原发脑组织损伤及继发病理改变往往并发水电解质代谢紊乱，产生一系列病理生理改变，导致患者病情加重甚至死亡[1]。高钠血症是重型颅脑损伤常见的严重并发症之一。近来较多的研究认为高钠血症是导致患者死亡的危险因素，但是高钠血症和死亡风险之间的相关程度仍存在争议。本研究探讨重型颅脑损伤患者血钠水平与死亡的相关风险，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2007-01—2011-12我院ICU共收治颅脑损伤患者449例，其中431例被纳入研究。其中男285例，女146例，年龄10～85岁，平均（45.33±17.21）岁。单纯颅脑损伤291例，合并颅脑损伤的多发伤140例。受伤原因83%为交通意外，14.5%为高处坠落伤，2.5%为暴力伤。平均Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）6.81±3.32，APACHE-II评分24.97±7.92，其中212例患者经开颅手术治疗。排除标准：（1）入住ICU＜24h的患者；（2）原有肾脏疾病者；（3）曾接受高渗盐水脱水或升压治疗者；（4）长期使用利尿剂及皮质激素者；（5）合并严重感染、严重脏器损伤或失血性休克者；（6）3个月后随访失访者。

1.2 方法 收集患者的年龄、性别、诊断、手术情况、GCS评分、APACHE-II评分、3个月后的Glasgow预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）。GOS评分分为5级：

5为预后良好、4为轻度残疾、3为中度残疾、2为重度残疾、1为死亡。并观察患者入院后并发症中枢性尿崩（central diabetes inspidus,CDI）情况及每日血钠水平（每日晨6∶30及晚8∶00两次检测血电解质，取最高值）。住院期间任何1次的血钠化验＞150 mmol/L，则定为高钠血症。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用表示，组间比较用t或F检验，两两比较采用Bonferroni法；计数资料和率的比较用χ2检验；多因素分析采用非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 高钠组与非高钠组患者临床特征比较 高钠组和非高钠组患者在年龄、性别、开颅手术比例方面均无统计学差异（均P＞0.05）。但两者比较，高钠组患者GCS评分更低，APACHE-II评分更高，GOS中低分比例更高，同时CDI发生率和病死率更高（均P＜0.05），见表1。

表1 高钠组与非高钠组患者临床特征比较

2.2 不同程度高血钠患者临床特征比较 根据血钠水平将141例高钠血症患者分为3组，轻度高钠组（150～155mmol/L）19例，中度高钠组（155～160mmol/L）41例，重度高钠组（≥160mmol/L）81例。3组患者年龄方面无差异（P＞0.05），重度组患者GCS评分最低，APACHE-II评分最高，GOS中低分比例最高，同时CDI发生率、病死率和开颅手术比例最高。重度高钠组与轻、中度高钠组患者在GCS、APACHE-II评分和GOS方面均有统计学差异（均P＜0.05），见表2。

2.3 颅脑损伤患者预后多因素分析 采用非条件Logistic模型进行分析，自变量筛选采用后退逐步法进行。结果显示，GCS评分下降、APACHE-II评分升高和重度高钠血症是颅脑损伤患者死亡危险因素，见表3。

表2 不同程度高钠血症组患者临床特征比较

表3 颅脑损伤患者预后多因素分析

3 讨论

高钠血症通常是自由水进展性丢失（肾性、胃肠道以及不显性蒸发），同时伴有水摄入不足或不适当的电解质液治疗的结果。颅脑损伤后出现的高钠血症则存在脑部损伤和医源性两方面因素。血钠紊乱主要与脑部损伤因素有关，高钠血症的出现是下丘脑功能障碍的常见表现[2]，损伤后下丘脑-垂体系统受损造成抗利尿激素分泌减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常兴奋，醛固酮分泌增加抑制肾排钠。另外颅脑损伤时交感神经兴奋性增高，交感神经末梢释放的过量去甲肾上腺素和β-内啡肽作用于抗利尿激素分泌神经元使其分泌减少，导致中枢性尿崩，失水过多而血液浓缩，引起高钠血症。医源性因素主要由于颅脑损伤患者神志障碍，渴觉丧失，而且通常接受渗透性药物治疗来控制颅内压，同时可能伴发热，因此有更多的水丢失，主要与患者液体出入量管理不善有关。

根据正常血钠水平范围，部分学者将高钠血症定义为血钠浓度上升＞145mmol/L[3-5]，但由于临床研究中发现血钠浓度介于145～150mmol/L的临界高钠血症，其临床特点与正常血钠水平患者差异不明显[6]；有更多学者在临床研究中，将血钠浓度上升＞150mmol/L定义为高钠血症[7-9]，因此本研究将≥150mmol/L作为高钠血症诊断标准，并根据Aiyagari[10]的方法将高钠血症分为3级：轻度（150～155mmol/L）、中度（155～160mmol/L）和重度（≥160mmol/L）。

本研究中高钠组患者病死率75.17%，高于Mandal[4]报道的ICU高钠血症最高病死率66%，而正常血钠组病死率1.7%，明显低于O’Donoghue[11]报道的正常血钠组病死率。141例高血钠患者分为轻、中、重3种不同程度比较分析，病死率分别是31.57%、58.53%和93.82%，重度高钠血症远高于其余两组。资料统计结果说明：（1）高钠血症在重型颅脑损伤患者中具有较高的发病率；（2）患者病情越重，其发病率越高；（3）血钠浓度越高，患者预后越差。

多因素回归分析提示GCS评分下降，APACHE-II评分升高，重度高钠血症是颅脑损伤患者的死亡危险因素。比较OR值，表明重度高钠血症是脑外伤患者的最主要的死亡危险因素。因此，与Aiyagari[10]观点一致，本研究认为在颅脑损伤中仅重度高钠血症（血钠≥160 mmol/L）是主要死亡危险因素，而非轻中度高钠血症。

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Severe hypernatremia is a risk factor for mortality in patients with traumatic brain injury

Hypernatremia Traumatic brain injury Risk factors for mortality

2012-08-01）

（本文编辑：胥昀）

315500 奉化市人民医院神经外科（郑海燕），ICU（梁静芝）

郑海燕，E-mail:zhengzbb@163.com

【 Abstract】Objective To investigate the relationship between hypernatremia and the mortality risk for patients with traumatic brain injury (TBI)．Methods Fours hundred and thirty one patients with TBI were enrolled in the study．Based on blood serum sodium level patients were divided into four groups:noon-hypernatremia(serum sodium＜150mmol/L),mild hypernatremia (serum sodium:150～155mmol/L),moderate hypernatremia (serum sodium:155～160mmol/L)and severe hypernatremia (serum sodium≥160mmol/L)．The risk of mortality with the serum sodium levels was analyzed．Results Severe hypernatremia groups had the lowest Glasgow Coma Scale(3．27±0．89)and the highest APACHE-II Scale(35．25±6．01)with a mortality rate of 93．82%．Logistic regression multivariable analysis showed that the decreased Glasgow Coma Scale(OR=3．96,95%CI=1．43～10．96,P＜0．05),increased APACHE-II Scale(OR=1．32,95%CI=1．2～1．41,P＜0．05)and severe hypernatremia(OR=6．07,95% CI=3．19～13．87,P＜0．05)were major risk factors for mortality of TBI patients．Conclusion Severe hypernatremia is a major risk factor for mortality of patients with traumatic brain injury．