经括约肌间沟内口结扎外口拖线术治疗单纯性肛瘘

金 炜,王 芳,王振宜,孙建华,韩昌鹏 ,吴 闯,高家治,高凌卉,肖 文

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

经括约肌间沟内口结扎外口拖线术治疗单纯性肛瘘

金 炜,王 芳,王振宜,孙建华,韩昌鹏 ,吴 闯,高家治,高凌卉,肖 文

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

目的 采用经肛门内外括约肌间沟内口段瘘管结扎，外口段瘘管手捻内裹黄升药线拖线引流结合垫棉法治疗单纯性肛瘘，探索其有效性及安全性，明确该新术式的优缺点。方法 采取静脉麻醉或局部麻醉，取侧卧位；探针从外口深入，从内口穿出；电刀沿内外括约肌间沟做一长约2～3 cm的切口；钝性分离括约肌间痿管；缝扎肌间瘘管内口侧；探针为引导将手捻内裹黄升药线拖入瘘管，一头自外口处探头，一头自括约肌间沟切口处探出；保持引流通畅。结果 1例患者复发，经2次行肛瘘切除术后治愈。结论 经括约肌间沟内口结扎外口拖线术治疗单纯性肛瘘具有操作简便，术后并发症少，尤其在保护括约肌功能上具有明显优势。

括约肌间沟；内裹药线；拖线；垫棉法；单纯性肛瘘

肛瘘发病率较高，国内发病率约占肛肠病的1.7%～3.6%[1]，是肛管直肠的感染性管道疾病。长期不愈可使瘘管趋于复杂。治疗单纯性肛瘘的最常采用的是肛瘘切开术、肛瘘切除术及肛瘘外切内挂术[2],而这些传统术式往往术后并发症多，甚至影响肛门括约肌功能。目前肛瘘的诊治目标[3]是尽可能的减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘管。经括约肌间沟内口结扎外口拖线术能够在保留括约肌的情况下治疗肛瘘，符合现代肛瘘治疗理念,我院从2012年6月—2013年3月采用此术式共治疗单纯性肛瘘13例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例男12例，女1例，年龄最小23岁，最大59岁，中位年龄37.2岁；病程4个月～10年,中位病程时间为24个月。入选患者均为瘘管稳定超过3个月且瘘管长度不小于3 cm者。

1.2 诊断标准 参照中华外科学会结直肠学组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的《肛瘘临床诊治指南(2006)》[4]中单纯性肛瘘的有关标准，作为诊断依据。

1.3 纳入标准 1)单纯性肛瘘西医诊断符合《肛瘘临床诊治指南(2006)》[4]中的有关标准；2)年龄18～65岁，性别不限；3)无手术禁忌证；4)瘘管处于稳定期，有一定长度(≥3 cm)，且近3个月内未接受过任何专科仪器、手术治疗；5)自愿加入本试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)伴有急性传染病、糖尿病、高血压(术前血压不宜超过160/90 mmHg)、心脏病、心功能不全、严重贫血者；2)造血、凝血机能障碍者；3)经期、妊娠期妇女；4)伴有特异性感染(如结核、克隆病、溃疡性结肠炎等)或合并其他重症疾患者。

1.5 剔除标准 1)依从性差，观察中提前出院、自行退出以及失访者；2)观察期间发生与治疗有关的严重不良事件、严重并发症或其他特殊疾病者；3)因资料不全等而影响疗效或安全性判断者。

2 治疗方法

术前检查主要完成三大常规、肝肾功能、血凝，消化道肿瘤指标及肛瘘B超等基本检查项目以了解瘘管的大致分布范围，瘘管走形情况与肛门括约肌的关系等。术前准备注意手术前夜予禁食水，术晨予长颈开塞露110 mL×1支(上海迪隆医疗卫生用品厂，国药准字H31022752)灌肠清洗肠道，并预防性使用头孢西丁钠2.0 g静脉注射及0.5%甲硝唑氯化钠注射液100 mL静脉滴注预防感染。手术中：1)麻醉与染色时采取静脉麻醉或局部麻醉，取侧卧位，消毒扩肛后，从外口注入亚甲蓝双氧水混合液染色，使得相通的瘘管着色标记，并确认内口的位置；2)处理瘘管时用探针从外口探入，从内口穿出；3)用电刀沿内外括约肌间沟做一长约2～3 cm的切口，然后沿括约肌间沟方向分离内外括约肌直至瘘管；4)钝性分离括约肌间瘘管，用止血钳勾起瘘管并游离肌间瘘管；5)用两把止血钳分别钳夹肌间瘘管的内口侧和外口侧，靠近内口侧切断肌间瘘管并缝扎肌间瘘管内口侧；6)以瘘管外口为中心作一直径为1 cm的圆形切口切除瘘管外口周围组织，以探针为引导将手捻内裹黄升药线拖入瘘管，药线一头自外口处探出，一头自括约肌间沟切口处探出，两头打结呈环形;7)用带针2#VICRYL○RPlus缝合可吸收线间断缝合括约肌间切口，保持引流通畅，药线可顺利抽动，术毕。术后处理，常规使用抗生素(头孢西丁钠+甲硝唑联合用药)3 d，术后次日开始每日早晚换药各1次,换药前中药3#外洗方(栀子、半枝莲、乳香、没药)坐浴熏洗20 min，换药时常规清创，抽动药线清除脓腐组织，百多邦外局部外用预防感染，1周后拆除药线,采取局部垫棉压迫，嘱患者每日端坐2～3 h促进局部组织的黏连。

3 临床疗效与结果

3.1 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中的有关内容评价术后1个月时的临床疗效。治愈：症状及体征消失，创面愈合；好转：症状及体征改善，创面未愈；未愈：症状及体征均无变化。疾病复发的判断：术后3个月时观察疾病复发情况，以瘘管手术创面完全愈合后，在相同位置再次出现肛瘘为复发标准[6]。

3.2 治疗结果 12例治愈，1例患者术后第72天肛瘘复发，经二次肛瘘切除术后愈合。随访时间3个月，平均愈合时间(18.10±3.52)d，术后1周拆除药线后复查肝肾功能均无异常。术后并发症(渗液、疼痛、出血)明显较轻，肛门形态及控便能力与术前相比也无明显差异。

4 讨论

随着肛瘘微创治疗理念的不断更新，提出了很多减少甚至不损伤肛门括约肌治疗肛瘘的术式，这些术式中多数目的在于保护肛门直肠环，且多数是用于治疗高位复杂性肛瘘[7-9]，但括约肌浅层的损伤也会造成肛门功能不同程度损害，如肛门潮湿，甚至漏气漏液。基于此观点，笔者根据多年临床手术经验，采用处理内口，经括约肌间沟结扎瘘管，黄升药捻外口引流的术式治疗单纯性肛瘘。本术式主要适用于瘘管稳定超过3个月的经括约肌瘘或括约肌上瘘，以单纯性直瘘为佳，但早期尚未完全形成瘘管的患者不适用[10]。其中内裹黄升药线拖线引流，能有效减小创面，内裹黄升透过外裹慢慢渗透，发挥其祛腐生新之效果。研究结果显示平均愈合时间为18 d，较其他术式[11]治疗单纯性肛瘘的平均22～32 d的愈合天数明显缩短。

在运用经括约肌间沟内口结扎外口拖线术的过程中，有以下几点体会：1)病例的选择要合适,一定要选择瘘管处于稳定期且近期(不小于3个月)内无明显溢脓溢液及肿痛等情况，且以单纯性直瘘为佳；2)瘘管的长度要合适，一般来说不小于3 cm，因瘘管过短增加手术难度，使瘘管分离不彻底或不完整；3)据以往文献[5]报道，瘘管愈合时间在4周左右，而本实验的结果为3周左右,考虑为采用此术式的同时结合内裹药线引流所致，内裹药线的中药为黄升，此药功专拔毒化腐排脓，为外科之要药，祛腐生新效强，术中括约肌间至外口段采用此内裹药线引流，减小了手术创面，缩短了愈合时间;4)术后1周拆除药线转而采用垫棉法每日压迫外口端瘘管体表投影处以促进局部组织黏连；5)术中如出血不多则尽量不使用高频电刀以减少局部组织损伤，有利于创面愈合；6)内口的处置方面若肠壁内口明显者，主张用高频电刀灼烧使之疤痕化，以保证内口闭合完全；7)就目前的结果显示，只要病例选择得当，复发率可以在一定程度上得到控制。

临床应用此技术时有以下技术关键：1)手术切口的缝合不可过紧过密，否则不利于创面愈合；2)瘘管要分离充分、结扎彻底，结扎线选用可吸收线，但不可太粗，太粗则可能导致创面愈合缓慢；3)切除以瘘管外口为圆心直径1 cm的外口组织，并运用内裹黄升药线拖线引流，使得引流更加通畅；4)内口的处理：内口结扎位置距肠壁约0.5 cm左右，但若肠壁内内口明显则选择用电刀烧灼破坏内口以便形成疤痕组织闭合内口。

[1]Nwaejike N,Gilliland R.Surgery for fistula-in-ano:an audit of practise of colorectal and general surgeons[J].Colorectal Disease:the official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,2007,9(8):749-753.

[2]安阿玥.肛肠病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:217-228.

[3]李曰庆.肛门直肠疾病(肛瘘)[M].中国外科学.2版.北京:中国中医药出版社,2002,245.

[4]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛肠病专业委员会.肛瘘临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):463-465.

[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:7.

[6]Tan KK,Tan IJ,Lim FS,et al.The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula:a review of 93 patients over 4 years[J].Dis Colon Rectum,2011,54(11):1368-1372.

[7]蔡丽霞,王业皇.肛瘘的微创治疗研究[J].长春中医药大学学报,2013,29(1):105-107.

[8]钱海华.低位减张缝合修补高位虚挂线法治疗高位肛瘘临床研究[J].长春中医药大学学报,2012,28(2):224-225.

[9]钱海华,曾莉.肛周脓肿及肛屡治疗中虚挂线引流法再思考[J].吉林中医药,2009,29(9):765-770.

[10]Rojanasakul A.LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano[J].Tech Coloproctol,2009,13:237-240.

[11]陆金根,曹永清,何春梅,等.隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究[J].中西医结合学报,2006,4(2):140-146.

TreatmentofSimpleAnalFistulabyInternalThreadLigationandExternalThread-draggingThroughtheDitchbetweentheSphincters

JIN Wei,WANG Fang,WANG Zhenyi,SUN Jianhua,HAN Changpeng,WU Chuang,GAO Jiazhi,GAO Linghui,XIAO Wen

(Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

ObjectivesTo treat simple anal fistula with the Internal thread ligation and external thread-dragging passing through the ditch between the sphincters.The external thread was drainaged with handmade Huang Sheng Medicine line.To explore the availability and safety,we are sure of merit and demerit of the new surgical treatment.MethodsWith the intravenous anesthesia or local anesthesia,patient take a lateral position.Use probe from external thread into internal thread.Electrotome make a incision along the Ditch between the sphincter,about two-three cm.Separate fistula between the sphincter,suture the internal thread,drag the medicated thread into fistula with the help of probe.Make the medicated thread one end in external thread,the other end in the internal thread,Keep drips fluid.Resultone of the patients has relapse,then healed after the second time treatment.ConclusionThe operation are easy and simple to handle with less postoperative complications.It has an obvious advantage in protecting the sphincter function.

ditch between the sphincters;internal thread;thread-dragging;cotton pad drainage;simple anal fistula

R266

A

1003-5699(2013)12-1237-03

上海市卫生局项目资助课题(2010QL020A);第3批上海市中医临床优势专科(专病)建设项目(ZYSNXD-YL-YSZK008)。

金 炜(1976-)，男，医学硕士，主治医师。研究方向：肛肠疾病。

2013-06-23)