骨盆骨折内固定加腰骶丛神经探查松解术手术与配合

徐 丹，罗 翔，雷春芳，梁小霞 (.广西医科大学第八临床附属医院手术室，广西 贵港 53700;.广西医科大学第八临床附属医院骨一区，广西 贵港 53700)

腰骶丛的主要部分位于骨盆内，受到稳定的骨盆骨性结构保护，其对一般外伤作用力的抵抗力较强，故腰骶丛神经损伤临床较为少见。只有发生了威胁生命的高能量损伤－严重的骨盆骨折、后环断裂移位时才出现腰骶丛损伤。病理性改变较多见的是神经失用、轴突断裂，少见但严重的是神经断裂、神经根撕脱［1］。2011年12月，我院开展了1例骨盆骨折内固定加腰骶丛神经探查松解术，术中所见为少见的腰骶丛神经根性撕脱伤，手术过程顺利。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，49岁。于入院前3 h撞伤其头部、双上肢、髋部、双下肢等处，以多处外伤收入院。查体发现右前臂、右肘畸形、活动障碍，可扪及右侧尺骨中下段骨擦感，右手活动受限，感觉存在，血运尚好。左手背、左大腿外侧中段、右侧踝关节各见一不规则软组织挫裂口，污染、渗血，未扪及骨擦感。右下肢自腹股沟水平下10 cm水平以下感觉消失，左下肢肌力0级，右下肢感觉存在，肌力检查欠合作，约1～2级。会阴部肿胀、压痛，可扪及耻骨联合骨擦感，感觉存在，鞍区感觉消失，肛门反射消失。X线、CT检查结果示左侧髂骨翼、左侧骶骨翼及两侧耻骨上下支，耻骨联合粉碎性骨折，耻骨联合、左侧骶髂关节脱位。急诊行多处外伤清创缝合加右侧尺桡骨骨折切开复位内固定术。伤后1周急性出血期过后于2011年12月24日在全身麻醉下行骨盆骨折切开复位内固定，腰骶丛神经探查、松解术。

2 手术方法

患者取仰卧位，患侧下腹部倒“八”字切口，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌及腱膜，切断腹内斜肌及腹横肌，腹膜外钝性分离。将骨盆前环、后环复位后以塑形好的直形重建钛板固定，X线透视示复位良好。复位满意后行神经探查。在髂腰肌间隙找到股神经，向近端追踪至腰大肌间隙，探查见左侧L1～4神经根均自椎管内撕脱离断。健侧下腹部亦做相同的切口，经腹膜外进入骨盆腔，探查见右侧L1～4神经根未见撕脱、断裂，股神经、坐骨神经、闭孔神经挫伤、水肿，将其松解。冲洗创面，充分止血，两侧创面均放置胶管引流，逐层缝合伤口。

3 手术护理

3.1 术前访视:术前1天巡回护士到病房访视患者。阅读病历，了解实验室检查、影像学检查结果。与患者及家属进行沟通交流，对患者进行观察，了解患者的一般情况、精神情感、感觉状况、运动神经状况、排泄情况、皮肤、社会支持情况。本例患者术前已完善相关检查，符合手术要求，患者精神、食欲尚可，查体右下肢自腹股沟水平下10 cm水平以下感觉消失，左下肢肌力0级，右下肢感觉存在，肌力检查欠合作，约1～2级，大小便失禁。受压处皮肤完好。患者及家属知晓手术必要性，术前禁食、皮肤准备、补充营养的目的并表示能遵嘱执行，能积极配合手术治疗。

3.2 低体温的预防:患者于全身麻醉下施行手术，手术时间超过2 h，手术切口大，术中失血多，容易出现低体温，因此要做好预防术中低体温的综合保温措施。患者在出入手术室运送途中，要进行覆盖保温;入室前将室温调在24～26℃，待手术野铺巾结束后将室温调在22～24℃，在切口关闭结束前将室温调至26℃;手术野粘贴3M含碘抗菌手术薄膜;手术过程中持续使用Warm－Touch温毯机;术中使用的液体、血液、冲洗液加温至37℃;妥善固定鼻咽温监测探头，严密观察体温变化;对手术床、转运床进行预加温。本例患者实施以上保温措施后，术中核心温度保持在36～36.8℃。

3.3 术中血液回收的护理:手术开始前协助麻醉医生连接好血液回收机的管道，压力调节在0.02 MPa以内，以免过高的负压破坏红细胞，同时另备一个吸引器，以吸引电刀产生的烟雾和不宜吸入回收机的液体。洗手护士关注手术进展，对用于填塞的血垫做到心中有数，及时回收由切口取出的血垫并进行清洗，清洗后的盐水吸入血液回收机内。本例患者术中用的血垫用两碗0.9%NaCl溶液清洗，第1次预清洗，第2次洗后拧干，可减少红细胞的破坏。共给患者回输了血液1800 ml，减少了术中自体血液的丢失，维持有效血容量。

3.4 降低手术部位感染(SSI)的风险:术前30 min开启层流开关，术前准备好术中使用仪器、物品，减少术中开启手术门的次数。刷手组手术人员术前使用3M公司爱护佳皮肤清洗液和爱护佳9200免洗外科手消毒液进行外科手消毒，时间为2～5 min［2］，洗手护士行无触及戴手套，协助手术医生穿手术衣、戴无菌手套，所有参与手术的人员包括麻醉医师、麻醉护士均要严格遵守无菌操作原则，疑是污染的按污染处理。手术器械、植入物采用高压蒸汽灭菌法灭菌。做好术中保温措施。行术中X线透视时，用无菌布类覆盖切口，用无菌保护套将“C”臂机球管套好。限制手术间内人数。本例患者术前30 min静脉滴注一联抗生素，术中追加一联;术后第1天最高体温达39.4℃，考虑为术后吸收热，给予复方氨基比林注射液肌内注射后体温降至38.4℃，术后2～3 d体温维持在37.1～38℃。由于该手术为罕见病例，有参观意愿的医生和学生远远超过限制的参观人数，因此，手术过程使用电子设备进行转播，既满足了学习的愿望，也有效地控制了手术间内的人数。

3.5 术后随访:术后第3天对患者进行随访，患者一般情况尚好。诉腹部伤口疼痛，生命体征基本恢复正常，腹部伤口少许肿胀，渗血，引流管通畅，引出少量液体。左下肢感觉恢复至踝关节水平，肌力为0级，右下肢肌力1～2级，感觉与术前无明显变化。患者及家属对手术及手术室护理工作满意，能遵医嘱进行术后的治疗和康复锻炼。

［1］顾立强，张景僚，王 钢，等.骨盆骨折合并腰骶丛损伤的诊治［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(3):174.

［2］中国医学会外科学分会，中国医师学会.中国外科手术部位感染的预防指南，2010:14.