腹腔镜胆囊切除有并存病患者的麻醉处理

李海峰，吴社教，叶陈前 (.陕西省兴平市人民医院麻醉科，陕西 兴平 7300;.陕西省乾县人民医院麻醉科，陕西 乾县 73300)

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻的优点。而胆囊结石有并存病的麻醉和手术的风险将会有不同程度的增加，应予以重视。我院自2007年1月～2012年8月共施行腹腔镜胆囊切除1553例，其中有并存病的375例。现将有并存病的375例的麻醉处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共375例，男144例，女251例，年龄54～78岁。均为诊断明确的择期胆囊切除术，无腹部手术史。术前并存高血压病114例，并存心脏病108例，并存高血压与心脏病105例，并存糖尿病33例，并存糖尿病与心脏病或高血压病21例，并存呼吸系统疾病(如慢性气管炎、肺气肿等)24例。手术时间20～70 min。375例均安全返回病房。

1.2 麻醉方法:均采用气管内插管静吸复合麻醉。静脉注射阿托品0.25 mg或东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑2 mg、氟芬合剂4 ml(氟哌利多5 mg、芬太尼0.1 mg)、丙泊酚2 mg/kg、琥珀胆碱1～2 mg/kg，快速诱导，经口明视插管。插管后接麻醉机行控制呼吸。术中静脉滴注1%普鲁卡因复合液(1%普鲁卡因100 ml+芬太尼0.1 mg+琥珀胆碱100 mg)，或静脉滴注芬太尼复合液(5%葡萄糖250 ml+芬太尼0.2 mg+琥珀胆碱200 mg)，间断吸入氨氟醚维持麻醉。围手术期严密监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)。

2 结果

手术时间20～70 min，375例均安全返回病房。腹腔镜胆囊切除有并存病的采取全身麻醉相对安全，患者舒适，术者操作较容易。

3 讨论

3.1 麻醉处理:腹腔镜胆囊切除有并发病的采取全身麻醉相对安全，患者舒适，肌肉松弛良好，术者操作较容易。本组用丙泊酚诱导，其是超短效静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少呕吐率。术中用1%普鲁卡因复合液或芬太尼复合液静脉滴注，间断吸入氨氟醚维持麻醉，手术结束患者可在停用麻醉药后4～8 min清醒。

3.2 腹腔镜胆囊切除手术时麻醉所遇到的主要问题:是人工气腹对患者的病理生理造成干扰。根据文献报道认为气腹是导致心跳骤停的主要原因。手术开始前先给腹腔充入CO2形成气腹，以利于暴露手术野。人工气腹一般将腹内压控制在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，注气速度0.5～1 L/min，腹内气体维持3～4 L。过高的腹腔内压可造成心肺功能紊乱。对心肺功能不全的患者，为避免腹内压增高引起的并发症，可运用低容量CO2，使腹内压控制在10 mm Hg以下。另外，应注意体位的改变。一般采取头高足低位(10°～20°)，如过度倾斜、手术时间长，老年患者术中可发生低血压。手术结束后应将腹内气体充分排出。二氧化碳气腹下腹腔镜手术由于激活了交感神经、下丘脑、肾素－血管紧张素－醛固酮系统及腹腔内压力的增高，常引起动脉压、体、肺血管阻力增大，心脏指数下降及心率的加快［1］。对高血压患者，人工气腹后可引起血压升高。而心肺功能不全者，如果腹腔气量大、时间长，过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心动过缓，而高CO2血症可引起心动过速。情况严重时可导致急性心功能不全，甚至心脏停搏。故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制充气速度与压力，亦可根据情况暂时放气减压，待循环稳定后再重新充气。本组一女性患者，58岁。术前心电图提示:右束支完全性传导阻滞伴左前束支不全性阻滞。术中突然血压由130/80 mm Hg下降至70/40 mm Hg，心率由92次/min下降至41次/min，静脉滴注麻黄碱、阿托品无效，查看双侧瞳孔正常，考虑可能是腹腔充气量过大，体位不当所致，立即将手术床调至正常位置，同时将腹腔内CO2气体排出，血压、心率逐渐回升至正常。休息10 min后缓慢充气，将腹腔内压控制在10 mm Hg以下手术顺利结束，术毕呼吸恢复、咳嗽反射、吞咽反射活跃后拔除气管导管，待患者清醒后安全返回病房。

3.3 并存呼吸系统疾病:术前常规行呼吸功能测定，术中供氧充足，防止低氧血症和二氧化碳潴留。在不影响手术操作的情况下尽可能降低气腹压力，严格控制在10～12 mm Hg，以减少对呼吸和循环的影响。

3.4 并存心血管疾病:心血管疾病是腹腔镜胆囊切除患者最常见的并存病，对伴有心脏疾病的患者施行手术的病死率明显高于非心脏病者［2］。对并存冠心病的患者麻醉及围术期血液动力学管理原则是维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。而围术期多半发生无症状性心肌缺血［3］，采取合理的措施缓和应激反应、保持心肌氧供需平衡是必要的。合理应用吸入和静脉麻醉药物可减轻麻醉和手术过程中的应激反应。高血压患者的手术危险性主要取决于心、脑、肾的损害程度，单纯性高血压无心、脑、肾并发症的患者手术危险性与一般人基本相同。术前宜使收缩压低于160 mm Hg，舒张压低于100 mm Hg较为安全。术中对持续高血压并不要求血压降至正常水平，否则有发生心和脑缺血的危险。如血压过高可通过调节氨氟醚吸入浓度来控制。对并存心血管疾病者，麻醉诱导时推注芬太尼与丙泊酚速度不宜太快，以免发生心动过缓和血压下降过低，而加重并存病。并存糖尿病者，术前应控制空腹血糖不高于8.3 mmol/L，尿糖低于(++)，尿酮体阴性。糖尿病患者常伴有肥胖、高血压、冠心病和肾功能损害，腹腔镜胆囊切除时的气腹又可加重这些损害。因此，糖尿病患者术前血糖控制尤其重要。对并存心血管疾病和糖尿病患者除充分做好术前准备工作外，术中应维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，严密监测ECG、NIBP、SpO2，及时处理心律紊乱、血压高低，并防止术后发生血糖过高或低血糖。

3.5 术毕拔管时注意事项

3.5.1 手术结束判断呼吸功能恢复，拔除气管导管的指征:①基本清醒，血流动力学稳定，血压基本正常。②呼吸恢复，咳嗽反射、吞咽反射活跃;意识恢复，能完成睁眼、抬头、握手等指令;自主呼吸频率≤20次/min，潮气量≥8 ml/kg，脉搏氧饱和度≥95%，可考虑拔管。老年人可在达到上述标准后改为气管内吸氧，观察10 min如无缺氧表现，SpO2≥95%或维持在术前基础水平再考虑拔管。③也有文献报道，认为气管插管全身麻醉患者，在呼吸恢复、吞咽反射出现后尽早拔管可减轻心血管应激反应，有利于循环功能稳定，特别是对有高血压、冠心病等心血管疾病患者，可以避免血压过高和心动过速造成心肌缺血、缺氧等危险。此时就更应该注意呼吸功能的监测，必要时拔管后给予面罩辅助呼吸以免造成缺氧。

3.5.2 老年人呼吸系统的功能减退:特别是呼吸储备和气体交换能力下降，在应激时易发生低氧血症，高二氧化碳血症和酸中毒。因此，对并存呼吸系统疾病患者全身麻醉后不宜过早拔除气管导管，应待患者完全清醒后经气管导管给氧，如SpO2＞95%，呼吸频率与潮气量正常或接近正常，此时拔管才安全。并存呼吸系统疾病患者在达到临床拔管指征予以拔管后仍存在发生呼吸抑制的危险，应继续给予呼吸功能及生命体征严密监测10 min，基本稳定后方可送回病房。本组1例男性患者，64岁，并存慢性气管炎、肺气肿。术毕在达到临床拔管指征后拔除气管导管，患者发生呼吸困难，SpO2下降至68%，经托下颌、面罩辅助给氧情况未见好转，再次插入气管导管辅助呼吸，30 min后患者完全清醒，拔除气管导管，观察10 min生命体征平稳送回病房。该患者系拔管过早，加之患者并存呼吸系统疾病，体胖、舌后坠，所以面罩给氧效果不佳。

总之，腹腔镜胆囊切除有并存病的采取全身麻醉相对安全，患者舒适，术者操作较容易。应充分做好术前准备工作，在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制充气速度与压力，围术期采取合理措施缓和应激反应，严密观察和妥善处理。手术结束，掌握好判断呼吸功能恢复、拔除气管导管的指征与时机。

［1］郭锡恩，徐 晖，代春英.乌拉地尔对腹腔镜手术气腹期间肾素－血管紧张素系统的影响［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(10):7.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:138.

［3］李 丽，吕国义，邓迺封.老年冠心病患者全身麻醉恢复期血液动力学变化［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(8):574.