持续质量改进在预防宫颈癌术后尿潴留中的运用

张远萍 (四川省德阳市人民医院妇产科，四川 德阳 618000)

宫颈癌是全球妇女第二位最常见的恶性肿瘤，据WHO报道，全世界每年新发现宫颈癌病例50万，其中我国每年新发病例为13.5万，占三分之一［1］，作为常见的妇科恶性肿瘤，最常用的手术方式是广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，由于手术部位与控制膀胱排尿功能的副交感神经及交感神经极近、手术范围大、时间长、术后需常规卧床、留置尿管以及不习惯床上排尿等原因，容易造成术后膀胱功能障碍，引起术后尿潴留，其发生率在国内报道为7.5%～44.9%，是宫颈癌根治术的常见并发症之一［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2010年1月～2011年12月住院的宫颈癌I b～Ⅱb期手术患者100例，纳入标准:患者均无合并症及并发症，入院后行手术治疗。将100例患者随机分为观察组50例，对照组50例。两组年龄、职业、文化程度、婚姻状况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立持续质量改进小组:组长为护理组长(主管护师)，组员为责任护士(护师和护士)。

1.2.2 组织学习相关理论，查找原因:尿潴留是指术后14 d以上仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿量＞100 ml，是宫颈癌根治术后最常见的一种并发症［3］，报道发生率为11.6%［4］。有观点认为，手术切除范围越大，尿潴留发生率越高［5］。其发生原因:①宫颈癌根治术损伤支配膀胱的神经。②术中进行膀胱、输尿管剥离时，容易引起神经性膀胱麻痹，患者对膀胱充盈的敏感性降低或丧失，影响自主排尿，导致尿潴留。③术中广泛剥离膀胱，使膀胱血供受损，造成膀胱肌麻痹。④另外由于血肿和术后瘢痕形成损伤了盆腔神经丛，失去对膀胱颈的支撑，可引起下泌尿道功能失调。⑤术后尿道括约肌的反射性痉挛。⑥ 由于宫颈癌患者术后留置尿管时间长，膀胱长时间呈排空状态，失去张力，引起膀胱麻痹和膀胱炎。⑦宫颈癌根治术麻醉泵镇痛的应用影响了膀胱逼尿肌功能造成排尿不畅和残余量增多以致尿潴留。⑧患者术后精神紧张、排尿习惯改变，环境影响，惧怕疼痛。⑨尿管留置时间长，尿道黏膜受损、充血、水肿。

1.2.3 制定改进措施

1.2.3.1 术前:①患者入院后，责任护士主动介绍病区环境及主管医生等，以降低其陌生感，介绍病区同类手术成功病例，增加患者的安全感和信心感。对于情绪低落的患者，教会其自我调节，及时发现引起情绪变化的诱因，对症实施心理疏导。通过与患者的家人亲戚朋友等之间的社会关系，特别是加强与其配偶的沟通，动员家属主动给予患者情感和生活上的支持，使其以最佳状态配合手术。②在术前3天教会患者做膀胱功能训练:a.盆底肌肉训练:包括缩肛运动及排尿中断训练。缩肛运动:指导患者取半坐卧位、坐位、站立位在不收缩下肢及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉(即会阴及肛门括约肌)，快速一缩一舒，3～4次/d(早中晚及临睡前各一次)，收缩6～10 s/次，做30～50次，共5 min。b.腹肌训练:取平卧位，双腿做骑车运动，10 s/次左右，3～4次/d;取坐位，身体前倾，腹部放松，再收缩腹肌，训练患者收缩腹肌时，向膀胱及盆底用力，从而增加膀胱及盆底压力。

1.2.3.2 ①术后每天用20%碘伏行会阴擦洗，2次/d，便后用稀释千玉洁清洗会阴。②保持尿管引流通畅，避免扭曲受压，每周更换引流袋2～3次，定期复查尿常规。③术后第3天开始行床上卧位状态训练，根据体能情况量力而行，逐步增加强度和次数，锻炼膀胱括约肌和逼尿肌的收缩协调功能。④术后第6天开始抬腿锻炼，2次/d，5 min/次，并渐增加。⑤指导患者个性化放尿。个体化放尿是指根据患者的膀胱充盈或有无尿意来决定放尿时间，且放尿时指导患者蹲厕所或在痰盂上自行放尿，意念就如平时排尿一样，这种模仿作用能避免患者在拔除尿管后担心不能自行排尿的心理应激反应［6］。

1.2.3.3 拔管时机:①术后第14天上午拔除尿管，嘱患者饮水300～500 ml，或膀胱冲洗后不放出膀胱冲洗液，待患者有尿意排尿后，拔出尿管，B超下测残余尿量。②让患者在安全隐蔽的环境下，尽可能减少患者排尿时的身体暴露，可以予以听流水声，或者语言暗示等引起患者尿意，从语言及行动上让患者心情放松，解除患者的顾虑。③若出现尿潴留时可依据个体情况采用热水冲洗外阴、针灸、按摩、热敷下腹部等帮助排尿。

1.2.3.4 评价标准:拔除尿管顺利排尿且B超提示残余尿量小于50 ml为显效，拔除尿管排尿B超提示残余尿量50～100 ml为有效，拔除尿管后不能自行排尿或B超提示残余尿量＞100 ml为无效。

1.3 统计学方法:采用t检验;计数资料采用χ2检验，两组总有效率相比差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 结果

拔除尿管后B超测定残余尿量，观察组＜100 ml 47例，≥100 ml 3例;对照组＜100 ml 38例，≥100 ml 12例，观察组尿潴留的发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

质量管理是医院管理的核心，CQI是现代质量管理的精髓和核心，运用CQI指导和规范拔除尿管后的护理，改变了传统的护理方法，使护理质量得到持续的、全程的控制。实施评价标准，监控改进措施的执行将评价结果与评价标准相比较，针对考核评价中发现的共性的、反复出现的难点问题，通过组织专题讨论，分析原因，提出解决问题的有效方法，改进措施，减少宫颈癌术后尿潴留的发生。

持续质量改进在预防宫颈癌术后尿潴留中的应用，提高了护士工作的主观能动性，护士贴近患者，直接与患者交流沟通，进行健康知识的宣教，得到了患者的理解和配合，使各项护理工作能够顺利进行，而对存在的问题可进行及时的整改提高，整个过程是一个持续的逐步质量改进的过程，从而提高了护理质量。

［1］Farkin DM，stjernswaurd J，Muir.CS:Estimates of the Worldwide frequency of twelve major oancel［J］.BULL WHO，1984，62(2):65.

［2］刘晓军.宫颈癌手术后尿潴留的临床分析［J］.安徽医科大学学报，2002，37(3):225.

［3］康美琴，张志毅，臧荣余.子宫颈癌根治术后并发症的防治［J］. 中国癌症杂志，1999，9(1):31.

［4］李春根，赵瑞霞，张延澜，等.子宫颈癌术前放疗及临床1I b期的手术适应症［J］.中国肿瘤临床，1999，26(11):824.

［5］张其本.子宫颈癌手术学［M］.北京:人民卫生出版社，1992:101－106.

［6］张冬梅.宫颈癌根治术后尿潴留的护理干预［J］.护理实践与研究，2010，7(4):24.