曲安奈德在视网膜静脉周围炎玻璃体切割术中的应用

吕 刚 张 媛 王 楠

视网膜静脉周围炎（retinal periphlebitis）又称Eales 病，常发生于青壮年，以复发性玻璃体出血、视网膜新生血管等为特征，最终可导致增殖性玻璃体视网膜病变，严重影响视力〔1〕。 对于难以吸收的玻璃体积血及增殖性玻璃体视网膜病变患者应及早行玻璃体切割手术治疗，以控制病情、恢复视力。 但由于Eales 病患者多为青年，多数患者尚未发生玻璃体后脱离，给术中彻底剥离玻璃体后皮质带来困难。我院在Eales 患者玻璃体切割手术中采用曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA） 对玻璃体后皮质进行染色、剥离，效果良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010 年7 月—2011 年7 月在我院首次接受玻璃体切割手术的Eales 病患者17 例17 只眼，其中男性13 例13 只眼，女性4 例4 只眼，年龄17～34岁，平均（22±3.58）岁。 单纯玻璃体积血12 只眼，合并增殖性玻璃体视网膜病变5 只眼，接受过视网膜光凝治疗者5 只眼。

1.2 诊断标准

参照如下诊断标准〔2〕：（1）发病年龄：青壮年；（2）双眼或单眼反复玻璃体积血；（3）双眼或单眼周边视网膜血管周围炎；（4）发生于周边视网膜血管周围炎的同一只眼或另一只眼的视网膜或视盘发生新生血管增生性改变。

1.3 术前检查

术前常规检查视力、眼压、眼部B 超、角膜内皮细胞计数、荧光素眼底血管造影（未出血眼主照）等，并行血糖、血尿常规、凝血常规、肝功能、传染病系列及心电图、胸透等检查。

1.4 手术方法

由同一手术医师行常规三通道玻璃体切割手术，术中切除视轴区玻璃体后将静置去除上清液后的曲安奈德0.1 ml（云南昆明积大制药厂，40 mg/ml）注入玻璃体腔，笛针吹散后吸出悬浮的曲安奈德，可见曲安奈德颗粒附着于玻璃体后皮质，玻璃体切割头在视盘颞侧采用吸引模式做玻璃体后脱离并切除，黄斑中心凹附着的条状玻璃体后皮质采用笛针轻吹的方法清除，再次注入曲安奈德0.1 ml 检查残留的玻璃体后皮质并清除，顶压巩膜切除基底部玻璃体。单纯玻璃体积血者予532 nm 固体激光行病变部位的视网膜光凝，合并增殖性玻璃体视网膜病变者行剥膜、视网膜光凝。玻璃体腔填充平衡盐灌注液8 例、C3F8气体6 例、硅油3 例。 所有患者手术结束时均予玻璃体腔注入去除上清液的曲安奈德2 mg。所有患者的未出血眼根据荧光素眼底血管造影结果行视网膜光凝治疗。

1.5 术后处理

术后观察眼前段反应、晶状体、视力、眼压及眼底情况。玻璃体腔注气及硅油填充患者俯卧位休息，常规抗菌素滴眼液及糖皮质激素滴眼液点眼， 眼压升高者给予降眼压滴眼液、甘露醇快速静脉点滴、醋甲唑胺25 mg 口服2～3 d。 术后抗生素静脉点滴2 d预防感染，肌注血凝酶1 单位3 d 减少出血。

2 结果

2.1 视力

术后患者视力较术前提高（表1）。

表1 17 例视网膜静脉周围炎患者行应用曲安奈德的玻璃体切割手术前后视力情况（眼数/只）

2.2 眼压

采用非接触眼压计测量。 术前所有患者眼压均在正常范围，术后眼压升高者4 例，均为玻璃体腔注气者，局部给予噻吗洛尔滴眼液及布林佐胺滴眼液点眼，口服醋甲唑胺，甘露醇快速静脉点滴，3 d 后眼压均控制在正常范围，术后随访3 个月，所有患者眼压均在正常范围。

2.3 眼前段及眼底情况

术后第1 天有6 例患者见角膜后小片出血，对症治疗3～5 d 吸收，前房未见渗出。 玻璃体再出血者5 例，对症治疗后15～30 d 吸收，术后1～2 个月时酌情行荧光素眼底血管造影，根据检查结果补行视网膜光凝。6 例患者晶状体后囊膜轻度混浊，不影响观察眼底。 玻璃体腔填充硅油的3 例患者于术后3～6个月取出硅油，视网膜平伏。随访8 个月所有患者未出现视网膜脱离。

3 讨论

TA 是一种不溶于水的糖皮质激素，为乳白色混悬液，具有较强的抗炎抑制细胞增生作用，它的抗炎效果可持续3 个月〔12〕，已经证实可降低或阻止PVR的进展〔13〕，减轻玻璃体切割术后的炎症反应〔14〕。对于黄斑水肿患者手术结束时可将TA 注入玻璃体腔内以减轻黄斑水肿〔15〕。 我们在Eales 病玻璃体切割手术中2 次应用TA 辅助剥离玻璃体后皮质，第1 次注入TA 可以清晰地显示玻璃体后皮质与视网膜界面，使在可视下更安全、迅速地行人工玻璃体后脱离；切除脱离的玻璃体后再次注入TA 可清晰显示有无玻璃体后皮质残留。 一般在黄斑中心凹及视盘表面易残留条状、片状后皮质，视盘处残存皮质可应用笛针轻吸其表面，中心凹处后皮质可使用笛针轻吹的方法清除，如清除困难可予以保留而不宜采用负压力较大的吸引方法，以避免黄斑裂孔。 Eales 病术中一般需要较大范围的视网膜光凝，甚至全视网膜光凝，手术结束时玻璃体腔注入TA 可减轻光凝所致黄斑水肿，有利于视力恢复，同时TA 也有抑制视网膜新生血管的形成及治疗视网膜血管炎症的作用。

除了TA，玻璃体切割术中还常应用吲哚菁绿和台盼蓝对内界膜及黄斑前膜进行染色，辅助剥离内界膜及黄斑前膜，主要适用于各种原因引起的黄斑裂孔、黄斑前膜等，提高了手术效果。 目前研究表明吲哚菁绿对外层视网膜、色素上皮层及胶质细胞具有毒性作用，且有浓度依赖，还因为在细胞内代谢时间长而具有潜在的视网膜毒性作用；0.15%台盼蓝对视网膜无毒性，而高浓度及长的作用时间可产生视网膜毒性反应〔16〕。

在临床工作中， 我们不仅在Eales 病玻璃体切割手术中应用TA，在增殖性糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、眼内炎、眼外伤、黄斑前膜等玻璃体切割手术中均应用TA，效果良好。 我们发现对于玻璃体后皮质TA 具有良好的染色显示作用，而对于机化膜及视网膜内界膜的显示作用较差，仅仅是附着其上，易被冲走或吸走，但对于剥离机化膜及内界膜仍具有重要意义。 结合目前的文献资料及我们的临床经验，我们认为玻璃体切割术中应用TA 是安全有效的，但其在导致眼压升高、白内障及无菌性眼内炎等方面的副作用也应警惕。

[1] 张承芬.眼底病学[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2010：250-254.

[2] Biswas J，Sharma T，Gopal，et al.Eales disease：an update[J].Surv Ophthalmol，2002，47（3）：197-213.

[3] 周必业，魏世辉.关于适合我国EALES 病特点的临床分期标准的研究[J]. 中国实用眼科杂志，2007，25（10）：1078-1080.

[4] Jonas In，Kressig I，Genring RF. Endophthelmifis after intraeitreal injection of triameinolone aeetonlde[J].Arch Ophthalmol，2003，121（11）：1663-1664.

[5] Gelisken F，Inhoffen W，Bohrbach JM，et al.Assive retinal gliosis：a late complication of retinal detachment surgery[J].Grades Arch Clin Exp Ophthalmol，2004，242（3）：255-258.

[6] 杜磊，邢怡桥，陈长征.曲安奈德辅助显示玻璃体切割术中残留的玻璃体后皮质[J].中国实用眼科杂志，2006，24（7）：719-721.

[7] Peyman GA， Cheema R， Conway MD， et a1. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plans vitrectomy[J]. Retina，2009，20（5）：554-555.

[8] 何建忠，许春丽，Ong SG. 曲安奈德辅助玻璃体切割术的应用[J].中国实用眼科杂志，2005，23（11）：1186-1188.

[9] 史铭宇，张帆，邱辉，等. 曲安奈德在玻璃体切割术中的应用[J].国际眼科杂志，2006，6（4）：943-944.

[10] 梁军，王子含，王慧娟，等.曲安奈德染色玻璃体辅助玻璃体切割术治疗孔源性视网膜脱离[J].眼科，2010，19（4）：260-262.

[11] 谭叶辉，蔡锦红，陈燕，等.曲安奈德在儿童眼内炎玻璃体切割手术中的应用[J].眼科研究，2010，28（5）：458-461.

[12] Scholes GN，O'Brien WJ，Abranls GW，et al.Clearance of tri-amcinoline from vitreous[J]. Arch Ophthalmol，1985，103（10）：1567-1569.

[13] Enaida H，Hata Y，Ueno A，et al.Possible benefits of triamcinoloneassisted pars plana vitretomy for retinal diseases[J].Retina，2003，23（7）：764-770.

[14] Sakamaoto T，Miyazaki M，Hisatomi，et al.Triamcinolone-assisted pars plana vitrectomy improves the surgical procedures and decreasesthepost-operative blood-ocular barrier breakdown[J].Graefes Arch Clin Ophthalmol，2002，240（5）：423-429.

[15] Jonas JB，Hayler JK，Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treament of proliferative.vit -reoretinopath[J].British Journal of Ophthalmology，2000，84（9）：1064-1067.

[16] 孟浩，惠延年. 染色玻璃体切除术[J].国外医学：眼科学分册，2005，29（5）：289-292.