通脉化瘀汤治疗气滞血瘀证视网膜静脉阻塞临床观察

李 波 魏 妙

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）以静脉扩张迂曲，视网膜出血、水肿、渗出等为主要眼底表现〔1〕，是仅次于糖尿病视网膜病变的常见视网膜血管病〔2〕。 西医治疗的主要目的是控制黄斑水肿及新生血管形成等并发症。治疗的方法有：玻璃体腔注药，视网膜激光光凝，玻璃体切割手术及介入溶栓治疗等。 玻璃体内注射曲安奈德（TA），可以迅速减少RVO 导致的黄斑囊样水肿（Cystoid Macular Edema，CME）的面积（通过OCT 测量），提高视力，尤其是在非缺血型，然而，关于TA 治疗黄斑水肿和视力的长期研究观察，结果并不十分满意；激光是治疗CRVO 的有效手段，但对于一些非缺血型患者实行激光治疗是不适宜的；玻璃体切割术及介入溶栓治疗受限于介入设备和手术技巧；因此还需继续研究〔3-6〕。 本人应用中医学传统理论，采用自拟通脉化瘀汤治疗RVO 气滞血瘀证，取得了较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究病例60 人（61 眼），均为我院2009 年2月至2011 年6 月门诊或病房确诊为气滞血瘀证的视网膜静脉阻塞病例。按其就诊先后随机分为2 组。治疗组（自拟通脉化瘀汤）30 例（30 眼），其中男14例，女16 例，平均年龄（59.60±5.86）岁，发病时间6～60 天，平均（20.07±5.56）天，非缺血型28 眼，缺血型2 眼。 对照组（丹红化瘀口服液）30 例（31 眼），其中男13 例，女17 例，平均年龄（60.13±6.41）岁，发病时间8～62 天，平均（21.35±6.66）天，非缺血型29 眼，缺血型2 眼。两组在性别、年龄、病程、分型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有齐同可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 疾病诊断标准：参考《眼科学》〔2〕及《中华眼科学》〔1〕制定：视力多有明显下降；年龄多在50 岁以上；眼底改变分非缺血型与缺血型。 ①非缺血型：各分支静脉扩张，迂曲较轻，各象限视网膜有点状及火焰状出血，可有轻度的视盘水肿及黄斑水肿；荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）显示视网膜循环时间延长，毛细血管渗漏，少有无灌注区。 ②缺血型：各象限明显的出血和水肿，静脉显著扩张，常见棉绒斑；FFA 显示有广泛的毛细血管无灌注区。

1.2.2 气滞血瘀证辨证标准：根据国家中医药管理局1994 年颁发《中医病证诊断疗效标准》〔7〕及高等中医院校教材《中医眼科学》〔8〕制定：主要症状：眼外观端好，视力下降，眼底有出血，视网膜静脉充盈；次要症状：①眼胀头痛，胸胁胀痛②情志抑郁，食少嗳气③忿怒暴悖，烦躁失眠④舌尖边红或有瘀斑，苔薄白⑤脉弦或涩。 具备主要症状及次要症状3 项即可辨证为该证型。

1.3 纳入标准

符合RVO 的疾病诊断标准及气滞血瘀证辨证标准的患者，视力在数指/眼前及其以上，年龄在50岁～75 岁；能坚持治疗3 个月者。

1.4 排除标准

（1）RVO 患者继发牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼，视网膜静脉周围炎，糖尿病视网膜病变，视神经病变，明显影响眼底检查的白内障患者；（2）严重的心肝肾功能不全者；（3）已参加其他药物临床试验者；（4）有精神疾患或未按要求服药和复诊者；（5）有荧光素钠过敏史，不能进行FFA 检查者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组：口服通脉化瘀汤，组成：桃仁10 g、红花5 g、地龙10 g、丹参15 g、牛膝10 g、川芎10 g、三七粉3 g、泽兰10 g、益母草15 g、生/炒蒲黄各10 g（包煎）、白茅根15 g、生甘草3 g。由湖南中医药大学第一附属医院药剂科制成煎剂，每日1 剂，分2 次温服。 1 个月为1 个疗程，连续3 个疗程。 对于缺血型者初诊时根据FFA 显示的毛细血管无灌注区进行眼内视网膜激光光凝治疗，如出血较多暂不适宜做眼内视网膜光凝者，可先药物治疗，待眼底出血情况改善时再分次进行眼内视网膜激光治疗。

1.5.2 对照组：口服丹红化瘀口服液，组成：丹参、当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、柴胡。由广州白云山和记黄埔中药厂生产，批号：国家准字号：B2A001.规格为每瓶10 ml，口服,每次20 ml，3 次/日。 1 个月为1 个疗程，连续3 个疗程。对于缺血型者初诊时根据FFA显示的毛细血管无灌注区进行眼内视网膜激光光凝治疗，如出血较多暂不适宜做眼内视网膜激光者，可先药物治疗，待眼底出血情况改善时分次进行眼内视网膜激光治疗。

1.6 观察指标

初诊时观察远视力（标准对数视力表）、眼底出血、FFA、血液流变、血脂及中医症状积分情况。 服药后每个疗程复查远视力（标准对数视力表）、眼底出血及中医症状积分情况，治疗前后各做一次FFA、血液流变、血脂检查。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 视力疗效标准：视力在0.1 以下者,每增进0.02算1 行。显效：视力提高3 行及以上；有效：视力提高2 行；无效：视力提高1 行、无提高或减退。

1.7.2 眼底出血疗效标准：显效：眼底出血面积吸收80%及其以上；有效：眼底出血面积吸收30%及其以上；无效：眼底出血面积吸收30%以内。

1.7.3 中医证候疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》，将气滞血瘀证分为轻度（+），中度（++），重度（+++），极重度（++++）4 级，主要症状分别计2、4、6、8 分，次要症状分别计1、2、3、4 分，症状消失计0分。 根据积分法来判定疗效，即：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。 显效：疗效指数在70%以上；有效：疗效指数在30%～70%；无效：疗效指数在30%以下。

1.8 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0 软件处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t 检验；两组间治疗前后比较均采用成组t 检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组在治疗前的远视力（标准对数视力表）、眼底出血、中医证候积分、血液流变学、血脂情况，经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有齐同可比性。

2.1 远视力及眼底出血比较

在改善视功能和促进眼底出血吸收方面，2 组均有效（P＜0.05），治疗组治疗后视力的提高及眼底出血的吸收均好于对照组，2 组差别具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组视网膜静脉阻塞患者治疗前后的远视力及眼底出血比较（x±s）

2.2 中医证候积分及疗效比较

在中医证候疗效方面，两组组内治疗后与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的疗效优于对照组（表2，3）。

表2 两组视网膜静脉阻塞患者治疗前后的中医证候积分比较（分，x±s）

表3 两组视网膜静脉阻塞患者中医证候的疗效比较（例，%）

2.3 血液流变比较

在血液流变方面，2 组均可降低血液粘稠度（P＜0.05），治疗组治疗后血液粘稠度下降程度高于对照组，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.4 血脂比较

在血脂方面，2 组均可改善血脂（P＜0.05），治疗组治疗后血脂改善程度好于对照组，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表4 两组视网膜静脉阻塞患者治疗前后的血液流变比较（mPa.S，x±s）

表5 两组视网膜静脉阻塞患者治疗前后的血脂比较（mmol·L-1，x±s）

3 讨论

中医学把视网膜静脉阻塞视力急剧下降归属“暴盲”范畴，其中视力影响较轻者，归属于“视瞻昏渺”范畴。 历代医家认为本病的发生与脏腑功能失调，脉道瘀阻而血溢脉外关系密切。由各种原因致使目中脉络气机不畅，血脉瘀阻而出血；故临床常在辨证论治的基础上加用活血化瘀药物。 如陈达夫〔9〕认为在治疗RVO 中期时应以活血化瘀，行气通络为主；沈兰珂〔10〕在治疗RVO 中采用分期分阶段应用活血化瘀法，获得满意疗效。

本人认为本病多为患者平素情志不舒，久则肝气郁结，致使肝主疏泄的功能失常，气机郁滞于脉道之中，不能推动血液的正常运行而产生血瘀的病变，血瘀日久则损伤眼底脉道，致使血溢脉外而发生眼底出血的病变，血不利则为水，因此眼底出血常伴有视网膜水肿。 故运用自拟通脉化瘀汤以通脉化瘀兼以止血进行治疗。方中桃仁与红花相须为用，以祛除瘀血，通利气机,为君药；地龙善于疏导阻滞的经络，并能助药力以周行全身；川芎与牛膝活血祛瘀止痛，其中川芎为“血中之气药”；牛膝又善疏利脉道气机，引血下行；益母草与泽兰既能活血化瘀，又能通利水道，对瘀血阻滞、水瘀互阻之水肿尤为适宜；丹参功善通行血脉，为调理血分之首药。故上述诸药共为臣药以祛瘀通脉利水，且能舒畅气机、解郁结而除烦安神。白茅根、三七、蒲黄合用能止血不留瘀滞，还可防止再次出血。 甘草为引经药，以助诸药效直达病所。诸药合用，通脉化瘀，兼以止血之功。

现代药理研究发现通脉化瘀汤中大部分药物具有抑制动脉粥样硬化〔11-15〕，降低血浆黏度及全血粘度，从而抑制微血栓形成，缓解微循环障碍，降低组织中血管内皮生长因子的含量， 以减少新生血管的形成，促进眼底出血、水肿及渗出物的吸收。

本研究中，治疗组在中医证候疗效方面总有效率为83.33%，对照组总有效率为63.33%，在改善视力，促进眼底出血吸收，降低血脂，降低血液粘稠度，治疗后与治疗前两组组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 且以上观察指标治疗组的疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明两组药物均有行气活血祛瘀的功效，能促进眼底出血的吸收，疏理气机，缓和全身症状；通脉化瘀汤比丹红化瘀口服液能更好地改善RVO 气滞血瘀证患者的临床症状,促进眼底出血的吸收，提高视功能；并且能有效地改善患者的血液流变学及血脂情况。

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