中心性渗出性脉络膜视网膜病变的中医体质调查

钟舒阳 唐由之 周尚昆 陈有信

中心性渗出性脉络膜视网膜病变（central exudative chorioretinopathy，CEC）简称“中渗”，是发生于黄斑部的孤立的渗出性脉络膜视网膜病变，以伴有视网膜下新生血管和出血，最终导致瘢痕形成为特征。 本病是好发于中青年的脉络膜新生血管（CNV）性黄斑疾病，可严重危害患者视力。 发病原因不明，治疗比较棘手。 中心性渗出性脉络膜视网膜病变发病率较低，流行病学调查资料很少，未见有中医体质学方面的报道。 故我们尝试对中心性渗出性脉络膜视网膜病变的患者进行中医体质学的调查， 现将调查情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

中渗患者160 例来自2010 年3 月到2011 年1月在北京协和医院和中国中医科学院眼科医院门诊就诊的患者；其中男性56 例，女性104 例。 年龄18～50 岁，平均（32±8.02）岁，病程最短1 天，最长5 年。在协和医院入组120 例，中国中医科学院眼科医院入组40 例。 纳入正常组60 例，其中男性23 例，女性37 例，年龄19～50 岁，平均（33.4±9.34）岁。 正常组60 例研究对象为北京市身体健康的居民。

1.2 纳入标准

1.2.1 正常组：年龄在18 岁到50 岁的北京市健康市民，无高血压、糖尿病、高血脂、心血管系统疾病及眼科疾病者。

1.2.2 中渗组：年龄在18 岁到50 岁之间,诊断符合中心性渗出性脉络膜视网膜病变的诊断标准。 通过检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）以及光学相干断层扫描(OCT)检查来确诊。

1.3 排除病例标准

符合纳入病例标准，但患者及陪同人员不愿意合作者，或资料不全等影响统计分析者；年龄在18岁以下或50 岁以上；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重并发性疾病，精神病患者。

1.4 中渗诊断标准

1.4.1 症状及眼底表现：常单眼发病；视力突然下降，伴眼前黑影、视物变形。眼科检查：眼前节无炎症反应，玻璃体清亮；眼底检查活动期黄斑中心凹或其附近孤立的、1/4～1PD 大小、圆形或类圆形、黄白色或黄灰色渗出灶，边界欠清、微隆起，伴有水肿，病灶边缘可有点状、片状、弧形或环形出血，可有局限性视网膜脱离。 恢复期： 渗出灶处视网膜水肿逐渐减退，境界比活动期略感清晰，周缘出血消失，可出现色素脱失及色素增生，偶见硬性渗出。 瘢痕期：病灶处视网膜水肿、出血完全消失，成为境界清楚的瘢痕灶〔1〕。

1.4.2 FFA 检查结合中渗病程分为三期：（1）活动期：病灶在动脉期即显影，呈轮辐状、颗粒状、花边状或绒球状等形态，并迅速渗漏成强荧光斑，晚期渗漏无明显消退，病灶周围出血处荧光遮蔽。（2）恢复期：动脉期出现与病灶大小一致的荧光，逐渐增强并略有渗漏。 （3）瘢痕期：动脉期出现与瘢痕病灶一致的荧光，随时间略有增强，但无渗漏。

1.4.3 光相干断层扫描 （optical coherence tomogra phy，OCT）图像特征，中渗的CNV 我们按照Fukuchi等的分类法分为三期：①活动期：CNV 的OCT 表现为最强的反射层(白色光带，对应于RPE 和脉络膜毛细血管层)的断裂，在断裂区有一个多层、强反射的视网膜下隆起（红色光带），多呈纺锤形。并可见视网膜神经上皮层脱离、视网膜内积液、视网膜下液体和渗出。②中间期：CNV 反射比活动期要强，表现为一个混合有各种密度的复合强反射区，边界较清楚，多呈半球形，向心性逐渐变红，病灶周围的反射光滑，与强反射的RPE 相连，提示从病灶的外围到中央区逐渐被RPE 包裹，但不完全，中央部的CNV 还有一定的活动性，常合并视网膜水肿。 ③瘢痕期：表现为一圆顶形的高反射隆起，与RPE 的强反射层相连，RPE 完整有连续性，在组织的较深层，有一中等反射区，无视网膜水肿、渗出或神经上皮层脱离。

1.5 体质分类方法

根据王琦的中医体质学九型分法分为正常质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9 种基本类型。

1.6 研究方法

对符合纳入标准的患者进行体质学的问卷调查，调查表根据中华中医药学会2009 年发布的《中医体质分类与判定》标准，共同填写统一的临床信息采集表。再把问卷资料输入计算机，计算各体质类型原始分及转化分，按不同积分标准，统计各个病理体质的积分，归纳出研究对象的体质类型，并进行流行病学的相关分析。 中医体质分型标准，应用信度、效度评价良好的标准化的中医体质量表〔2〕进行调查。该量表是由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9 个亚量表构成的60 个条目的自我评价量表，平和质之外的8 种体质类型均为偏颇体质。 量表各个条目是从没有、偶尔、有时、经常、总是5 段（1～5）的Likert 尺度中选择适合的答案，各个条目是1～5 的5 段计分法。各个亚量表是先计算原始分数，即：原始分数=每个条目分值相加；计算原始分数后再换算为转化分数，转化分数=实际得分-该亚量表可能的最低得分）/该亚量表可能的最高得分与最低得分之差×100%。 各体质类型的转化分为0～100 分。 9 个亚量表计算转化分后，首先进行平和体质还是8 种偏颇体质的判定。若8 种偏颇体质转化分均＜30 分，且平和质转化分≥60分时，判定为“平和质”；否则，判定为偏颇体质。第二，如判定为偏颇体质，则进一步根据8 种偏颇体质的得分进行偏颇体质的判定，即：偏颇体质转化分≥30 分，判定为“是”，根据分值情况，取得分高者。

1.7 统计方法

所有资料在SPSS l5.0 统计软件的支持下建立数据库。 先把患者的资料、积分输入，分类出体质情况后，计量资料用t 检验和方差分析，两相关变量间关系采用相关回归分析。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

调查的160 例中渗患者中，住址来自北京的45例，天津6 例，辽宁13 例，江苏12 例，吉林9 例，山西13 例，甘肃3 例，宁夏1 例，广东2 例，山东4 例，河北22 例，陕西5 例，内蒙古8 例，湖北3 例，福建2 例，黑龙江5 例，安徽3 例，河南3 例，重庆1 例。在160 例中心性渗出性脉络膜视网膜病变的患者中有131 例近视，无近视者29 例，近视率高达82%。

2.2 中渗组和正常组体质的对照研究（表1）。

3 讨论

3.1 中医体质学认为，体质是人体生命过程中，在先后天的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质〔3〕。 由于中渗的患者多为中青年，除了视物不清、变形的症状外全身少有其他的症状，故而给中医辨证带来一定困难。 关于本病的体质学初步研究给予我们中医治疗该病以新的启示。 根据我们的研究结果，中渗患者的体质构成和正常对照组的体质构成有明显不同，其中阴虚质、气虚质、阳虚质、血瘀质的比率均明显高于正常对照组，而正常质的比率比正常对照组低很多，差异有统计学意义。 导师唐由之教授对本病的病机概括为“相火”所致，因虚致火（阴虚为主，兼有气虚），因火热致瘀。调查结果显示的体质表现也与病机相符。阴虚质排在偏颇体质第一位，其多有心烦急躁、 夜寐不安多梦等表现， 但是舌暗红苔少、脉细数的表现不多。 病变的患者多为中青年，在问卷调查中许多均有用眼多，熬夜加班的情况。多考虑患者相火妄动，致肾水枯心火焚，或因素体火盛，或因七情所伤，气郁日久化火，火灼目络，血溢络外，瘀血蕴遏于脉络膜，产生脉络膜新生血管膜，以及出血、渗出、水肿等。因此本病活动期病机多考虑为气、血、痰、火、瘀互相作用，蕴遏于脉络膜所致。 导师在治疗本病方面也是重用养阴的药物，如女贞子和旱莲草组成的二至丸。 患者“用眼多，熬夜加班”这些情况都属于中医的过劳，《素问·举痛论》：“劳则气耗”，过度劳累则耗损机体之气从而致气虚。 因此对于本病患者应养成良好的饮食起居等生活习惯。 本次调查结果发现中渗的患者大多数有近视的表现，在160 例患者中有131 例近视，近视率高达82%。最近王鸿章〔4〕等人对215 例近视儿童进行体质的调查，发现不同程度的近视儿童体质分型均以阴虚质、气虚质为主；随着儿童近视年头的增加，气虚质的比例明显增加。 说明近视和中渗存在一定的关系，两者的体质特点也有相似之处。 此外，中医眼科专家陆绵绵老师〔5〕认为，新生血管引起的眼底反复出血，如老年黄斑变性、缺血型视网膜静脉阻塞、视网膜下新生血管形成的中渗及高度近视黄斑出血，都与气虚有关，说明气虚体质患者存在发生中渗的隐患。她在治疗上喜欢重用黄芪。 唐老中渗经验方中也是重用黄芪来补气， 说明了唐老对本病气虚体质的认同，故在治疗上重视补气的作用。

表1 中渗组和正常组体质的对照（例，%）

3.2 本病中医体质学的深入研究还待完善：中医体质学既是人体生命科学的范畴又是一门涉及到生理学、临床医学、分子生物学的新兴交叉边缘学科。 因此，从眼科临床上深化体质研究也应立足于多学科交叉，更应充分利用现代科学技术手段进行探索。

总之，中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者与正常人的体质分布有明显的不同。 中心性渗出性脉络膜视网膜病变的体质表现以阴虚质、气虚质为主；阳虚质和瘀血质的表现也明显高于正常人。 中渗的发病率较低，进行大样本多中心的中医体质流行病学调查实属不易。 本调查的结果仅是我们对中心性渗出性脉络膜视网膜病变的中医体质一些初步探讨和认识，更深入的研究还有待广大中医眼科工作者的共同努力。

[1] 李凤鸣.中华眼科学[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2005：2120-2121.

[2] 朱燕波，王琦，折笠秀树.中医体质量表的信度和效度评价[J]. 中国行为医学科学，2007，16（7）：651-654.

[3] 王琦.中医体质学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：2.

[4] 王鸿章，杨芳，谢学军，等.儿童近视与中医体质学的相关性分析[J].四川中医，2010，28（9）：24.

[5] 王菁. 陆绵绵运用黄芪治疗眼科病的经验[J]. 湖北中医杂志，2005，27（9）：24.