游离空肠移植重建下咽和颈段食管的护理

张雨娜，叶 栋，沈志森（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315040）

下咽癌占头颈部恶性肿瘤的1.4% ～7.0%，约50%患者在确诊时多为晚期并有淋巴结转移，且浸润性强、恶性程度高、预后较差。目前治疗多采用以手术为主的综合治疗［1］。研究表明游离空肠移植手术成功率高，手术并发症及围手术期死亡率低，吞咽功能恢复快，是目前国内外采用的主要游离移植方法［2－6］。2009年11月至2011年12月，本院耳鼻咽喉头颈外科对6例下咽癌施行自体游离空肠移植重建下咽和颈段食管手术，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，均为男性；年龄48～73岁，平均66.5岁；主要表现为咽部疼痛不适，不同程度吞咽困难，进食后梗噎感，颈部有肿块，伴声音嘶哑2例；病程2～5个月；经病理组织检查确诊［7］，高分化鳞状细胞癌4例，中分化鳞状细胞癌2例；Ⅲ期3例，Ⅳ期3例，均未发现远处转移；伴高血压病2例、糖尿病1例。

1.2 手术方法 全麻下行气管切开，全喉、全下咽切除，颈段食管部分切除，游离空肠修复下咽和颈段食管缺损。上腹部正中切开腹壁，距Treitz韧带20cm处切取12～30cm长空肠，于缺损近心端行空肠－咽部吻合、远心端行空肠－食管吻合，将肠系膜动、静脉分别与甲状腺上动脉、颈外静脉吻合后，见血流通畅、肠蠕动示吻合成功。

1.3 结果 本组患者术后15～20d拔除鼻饲管，住院20～30d，好转出院。随访12～24月，1例术后半年出现脑转移，5例无复发、转移等表现，生活能自理，心理状态良好。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者被确诊为下咽癌后，预感健康受到威胁，担心术后语言交流、吞咽及呼吸功能障碍和术后复发、转移等，心理压力重，出现抑郁、焦虑、恐惧。增进与患者沟通，进行心理疏导，讲述手术方法、术后语言沟通的替代方法及注意事项等，同时，让患者亲人给予支持和鼓励，解除患者焦虑和恐惧等心理，使其以积极的精神状态配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 执行基础疾病治疗 2例高血压病患者予口服降压药使血压控制在正常水平，1例糖尿病患者使用胰岛素皮下注射控制血糖在正常范围。

2.1.2.2 呼吸道准备 嘱患者戒烟，注意保暖，预防感冒，避免术后分泌物增多；行胸片或胸部CT检查了解肺部情况，对肺部有异常及病变已累及喉的患者，进食时常有呛咳，除应用抗生素外，鼓励咳嗽排痰，防止呼吸道感染。

2.1.2.3 营养支持 由于患者术腔在咽喉部，为防止术后切口感染、出血及促进切口愈合，需鼻饲饮食15～20d。向患者解释管饲的必要性，以取得配合；了解患者的饮食习惯、饮食量等，与营养师共同制订饮食方案。

2.1.2.4 清洁口腔 重视口腔护理，嘱患者多饮水，用复方氯己啶含漱液漱口4次／d。

2.1.2.5 肠道准备 术前3d口服甲哨唑0.2g、3次／d，以减少肠道细菌和内毒素的移位，控制肠源性感染。术前1d用50%硫酸镁导泻1次，术前晚及术日晨用等渗盐水行不保留灌肠至排出液清亮为止，保证肠道的清洁。

2.1.2.6 皮肤准备 术前1d常规备皮，范围上起下唇水平、下至第3肋骨、两侧至胸锁乳突肌后缘，腹部上界为乳头连线、下界为耻骨联合、两侧至腋后线。

2.1.2.7 其他准备 术前3d指导患者行腹式呼吸及床上大小便的训练；术前晚嘱患者禁喝浓茶、咖啡等具有兴奋作用的饮品，用热水泡脚，使睡眠充足，睡眠不佳者予舒乐安定1mg口服；常规备血；手术当日清晨嘱患者排空大小便，更换干净手术衣，留置胃管、导尿管，测量生命体征，按医嘱术前用药。

2.1.3 沟通方式指导 因术后气管造瘘、全喉切除丧失发音功能，因此，术前指导患者学会使用肢体语言，制定手语和卡片沟通的内容；有文化者备纸笔或写字板，通过书写进行沟通。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 予心电监护，每30min记录生命体征和脉搏氧饱和度（SpO2）1次，连续3次稳定后，改为1次／h，至患者情况稳定；观察有无咳痰、憋气等现象，观察气管分泌物的量、性状等。本组患者病情稳定，未出现异常情况。

2.2.2 体位护理 麻醉清醒后，在病情允许情况下取半卧位，抬高床头30～45°，使头颈部保持轻度前倾，以降低肌张力、减轻疼痛，防止因切口张力过大引起切口水肿，同时利于呼吸及颅内静脉血液回流，减轻颅内压力及出血；颈部适当制动，避免过度伸展及转动，防止引流管脱出、受压及扭曲；指导患者使用病房中的辅助设备，改善患者的舒适度。

2.2.3 切口护理 术后切口加压包扎，密切观察切口敷料有无渗血及绷带的松紧度，防止敷料下坠堵塞造瘘口，引起呼吸道阻塞；禁用止血药，以免血流减慢、血液凝滞造成游离空肠微血管内血栓形成，导致游离肠管缺血性坏死；应用扩血管药物改善微循环时，注意切口敷料渗血情况。本组患者切口愈合良好，未出现切口感染、吻合口狭窄等并发症。

2.2.4 引流管护理 保持引流管通畅，及时引流出术区渗液，避免术腔感染。患者颈侧留置2～3根负压引流管，检查负压引流球是否漏气，及时倾倒引流球内液体，观察记录引流液的颜色、量、性状，保持引流管无折叠、扭曲、牵拉等现象；当引流液呈淡黄色，每日引流量＜10ml时，可拔除引流管。本组患者引流管未出现漏气，无感染，均顺利拔管。

2.2.5 移植肠管的观察 术后每1～2h观察移植肠管颜色，借助间接喉镜观察局部血运情况，移植肠管色泽红润为佳，颜色发白、发紫为血运不佳；注意患者口中有无出血及异味，判断游离空肠管存活情况；合理使用扩血管药物以改善微循环，预防移植肠管缺血、坏死。本组患者观察1周，游离空肠均存活。

2.2.6 气管造瘘护理 观察造瘘口周围皮肤有无红肿、溃烂，保持造瘘口周围皮肤清洁；用碘伏消毒，并用抗生素软膏涂抹周围皮肤3次／d；妥善固定气管套管，系带松紧适宜，以能容纳2横指为宜，打死结，系带被痰液、血液污染或变硬时必须及时更换，以防患者颈部皮肤受损；患者出现咳嗽咳痰、呼吸不畅、听诊有啰音、SpO2下降时及时吸痰，严格执行无菌操作，吸痰动作轻柔、迅速，注意观察患者心率、呼吸、面色、SpO2等变化；协助患者翻身、拍背，鼓励和指导患者有效咳痰，预防肺部感染；造瘘口每天因呼吸丧失水分达200ml，为防止痰痂形成，予雾化吸入、祛痰剂等协助排痰。本组患者手术后均行气管造瘘，未发现造瘘口感染，带管出院。

2.2.7 鼻饲及饮食护理 肠蠕动恢复前禁食，采用静脉营养，待肠蠕动恢复并排气后经鼻胃管给予鼻饲流质。鼻饲流质以高热量、高营养、易消化、富维生素为佳，温度38～40℃，每日鼻饲次数及量根据患者耐受而定，气管造瘘初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳嗽，使腹压增高，极易引起呕吐，喂入的流质要少，以50～100ml／次为宜，从温开水、米汤开始，逐渐过渡到牛奶、菜汤、肉汤等，两次鼻饲之间可加适量的温开水、果汁、蔬菜汁等；鼻饲时采取半卧位，检查鼻饲管是否在位，注入速度缓慢，鼻饲后用温开水冲洗管腔以防堵塞；鼻饲后嘱患者半卧位30min，并轻拍背部防止食物反流；鼻饲期间用2%碳酸氢钠行口腔护理［7］，间隔时间4h。术后15d游离空肠移植成功，颈、腹部切口愈合良好，美兰试验无咽漏后，试经口进流质2～3d，逐渐过渡到半流质、软食、普食，少量多餐。本组患者未出现咽漏等并发症，术后15～20d均顺利拔除鼻饲管。

2.3 出院指导 保持乐观情绪，注意休息，适当参加体育锻炼，提高机体免疫力；定期复查，出院后开始1月内每周1次，以后每2～3月1次，学会自检，如出现出血、呼吸困难或颈部淋巴结肿大等情况及时就诊复查；合理饮食，进易消化、高蛋白、高热量饮食，忌辛辣刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽；正确清洗、煮沸消毒气管套管及正确安装；及时更换切口敷料，洗脸、洗澡时防止污水进入套管内；减少去公共场所活动；居室内经常通风换气，保持空气清新，预防呼吸道感染；进行食管发音练习。

3 小 结

游离空肠移植重建下咽和颈段食管患者的护理对手术成功及术后患者康复起着非常重要的作用。术前做好心理护理及相关准备，指导非语言沟通；术后密切观察病情，做好体位护理、切口护理、引流管护理、气管造瘘口护理，重视对移植肠管的观察及饮食护理，注重出院指导，可促进患者早日康复。

［1］王天铎，陈万军，李梅.下咽癌的诊断与外科治疗［J］.中华肿瘤防治杂志，2006，13（12）：1－4.

［2］鄢丹桂，张彬，李德志，等.游离空肠移植重建下咽及颈段食管112例临床分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（5）：373－377.

［3］Moradi P，Glass GE，Atherton DD，et al.Reconstruction of pharyngolaryngectomy defects using the jejunal free flap：a 10－year experience from a single reconstructive center［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126（6）：1960－1966.

［4］Ott K，Lordick F，Molls M，et al.Limited resection and free jejunal graft interposition for squamous cell carcinoma of the cervical oesophagus［J］.Br J Surg，2009，96（3）：258－266.

［5］Chen HC，Rampazzo A，Gharb BB，et al.Motility differences in free colon and free jejunum flaps for reconstruction of the cervical esophagus［J］.Plast Reconstr Surg，2008；122（5）：1410－1416.

［6］Numajiri T，Fujiwara T，Nishino K，et al.Artery－dominant free jejunal transfer［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（3）：446－450.

［7］陈惠卿，胡桂芬，尤慧华，等.下咽癌术后禁食期2%碳酸氢钠行口腔护理的效果观察［J］.护理与康复，2009，8（7）：554.