食管癌术后乳糜胸的护理

2013-04-09陈伟琴童雅萍汪和美盛华英

护理与康复 2013年7期

陈伟琴，童雅萍，汪和美，盛华英

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，主要是因晚期食管癌外侵，需锐性剥离及解剖，手术引起胸导管主干或分支损伤，或胸导管结扎失败等原因［1］，导致大量淋巴液积聚胸膜腔形成乳糜胸，如处理不当，易导致免疫低下、凝血功能障碍，甚至循环、呼吸功能衰竭，危及生命。2007年1月至2012年1月，本院胸外科收治食管癌患者1833例，术后发生乳糜胸12例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组12例，男10例，女2例；年龄54～75岁；食管上段癌3例，食管中段癌8例，食管下段癌1例；均行食管癌根治术，乳糜胸发生时间为术后2～6d，平均4.16d；患者均出现不同程度胸闷、气促、呼吸困难，胸片显示大量胸腔积液，胸腔引流量＞1000ml／d 2例、600～900ml／d 3例、300～500ml／d 7例。

1.2 治疗及转归 9例经保守治疗有效，如禁食、胃肠减压、使用醋酸奥曲肽皮下注射减少腺体分泌、胸腔闭式引流、营养支持及胸膜黏连剂胸腔灌注；3例经保守治疗，引流液未见减少，急诊经原胸切口入胸行膈上低位胸导管结扎，治疗获成功。12例患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 密切观察病情乳糜胸一般发生在食管癌术后1～7d，平均3.6d［2］。引流量的多少是决定乳糜胸治疗手段的重要标准。陈安国等［3］认为，胸管引流量＜800ml／d，经禁食、肠外营养、生长抑素应用、充分胸腔引流，或者胸腔内注射药物促使胸膜黏连，以封闭受损的胸导管；胸管引流量平均＞1000ml／d，保守治疗难以使受损的胸导管愈合，及早手术探查。食管癌术后密切观察并记录胸腔引流液的量、性状及颜色，如胸导管引流出不凝固的乳白色液体或术后2～5d胸腔引流液不见减少，每天＞500ml，无论引流液是否为乳糜色，警惕发生乳糜胸的可能，及时报告医生并配合处理。确诊乳糜胸后继续观察引流液量及性状，注意患者有无呼吸困难、乏力、心悸、胸部沉重压迫感等主诉，有无心动过速、低血压，必要时予心电监护，监测生命体征，并关注血气分析；记录24h出入量；定期复查血液生化指标，观察患者有无低蛋白血症、水及电解质失衡。本组患者早期胸腔引流液均为淡血性，以后逐渐转为乳白色；9例行保守治疗有效，引流量渐减少；2例胸水引流量＞1000ml／d，术后3～5d再次手术治疗，1例胸水引流量在800ml／d左右，保守治疗10d，引流量无明显减少，术后13d再次手术治疗。

2.2 胸腔引流护理患者高半卧位，保持胸腔引流管口与床旁水封瓶60cm高度差；每30min挤压引流管1次，鼓励患者作深呼吸及有效咳嗽，保持胸腔引流管通畅，检查引流管是否通畅最简单的方法是观察水封瓶长管中水柱是否随呼吸波动；由于胸导管压力较低，且胸导管壁较薄，当外界压力大时容易闭合，即可达到治愈乳糜胸的目的，故鼓励患者咳痰扩肺，膨胀良好的肺叶可压迫胸导管，以促进其闭合，对膨胀不全患者更换三腔水封瓶接负压吸引，根据病情需要，利用压力调节瓶内水位差，使肺部充分膨胀，脏层与壁层胸膜黏连，促使胸导管闭合。本组10例持续使用单腔水封瓶至拔管；2例更换三腔水封瓶负压吸引，其中1例更换三腔水封瓶引流3d后拔管，另1例引流5d后拔管。

2.3 配合胸膜黏连剂灌注护理使用胸膜黏连剂胸腔灌注，促进胸膜壁层和脏层黏连，以堵塞胸导管瘘口。可采用50%葡萄糖或沙培林，注射前向患者详细询问有无青霉素过敏史，如有青霉素过敏史者，禁用沙培林作为胸膜黏连剂。

2.3.1 灌注药物及方法本组10例患者行灌注治疗，5例患者用50%葡萄糖溶液20ml加100mg利多卡因注射液稀释成50～100ml行胸腔灌注，5例患者用沙培林2KU加100mg利多卡因注射液稀释成50～100ml行胸腔灌注，胸腔灌注完毕予夹闭胸管，指导患者每15～30min更换体位1次，如仰卧位和左右侧卧位等，确保药物充分分布于胸膜腔，保留4～6h后开放引流。

2.3.2 疗效观察胸腔灌注黏连剂后，密切观察胸腔引流液量，如引流量逐渐减少，表明治疗有效，如反复灌注，引流量无明显减少，尽早手术治疗。本组9例有效，1例经多次胸腔灌注黏连剂，但引流液无明显减少，并呈现循环衰竭症状，即行急诊胸导管结扎术。

2.3.3 监测体温沙培林是β－溶血性链球菌A群经培养增殖及青霉素处理后的冻干制品，胸腔内注射最常见的副作用是发热，体温升高可能为沙培林引起的非特异性炎性反应［4］。用药后监测患者体温，出现寒颤、高热时，嘱患者卧床休息、注意保暖，予地塞米松静脉注射或吲哚美辛栓剂塞肛，出汗过多易引起虚脱，必要时静脉补液，防止脱水，并及时复查血常规。本组5例沙培林灌注患者在胸腔灌注后2～3d内体温均＞38.5℃，予对症处理。

2.3.4 疼痛护理沙培林和高渗葡萄糖作为黏连剂进行胸腔灌注，覆盖于脏层胸膜，产生无菌性、化学性胸膜炎，引起胸膜刺激症而出现胸痛［5］。为此，本组患者均加入利多卡因注射液一起灌注，以缓解疼痛，但患者仍主诉疼痛，VRS评分［6］4～9分，3例遵医嘱予强痛定肌内注射，7例口服泰勒宁，镇痛效果好。

2.4 拔管护理患者胸腔引流量＜50ml／d，且持续2d；进食或肠内营养液滴注1～2d后引流液无明显增多；听诊呼吸音正常；胸片显示肺膨胀良好、无胸腔积液，可拔除胸腔引流管［7］。拔管前几小时注意观察患者有无胸闷、呼吸困难及引流管口渗液、皮下气肿情况，无上述症状予拔管。本组3例胸导管结扎术患者于结扎术后5～7d拔管，9例保守治疗患者于术后8～14d拔管，均无不适症状。

2.5 营养支持乳糜液大量漏出，直接导致水电解质、蛋白质流失，导致内环境紊乱，免疫功能下降。早期暂停肠内营养，改用静脉高营养，可减少胃肠道消化液的分泌，减少乳糜液的产生，低蛋白血症者，按医嘱输全血、血浆及补充白蛋白、各种氨基酸。改肠内营养后，观察进食或肠内营养对胸腔引流量的影响，必要时再禁食、胃肠减压，皮下注射醋酸奥曲肽，减少胃肠道分泌，降低乳糜管破口压力。本组2例患者在术后5～6d时开始使用肠内营养，引流液再次出现乳白色，引流量较前增加约200ml，予暂停肠内营养，继续改静脉营养，其余10例患者进行胃肠营养，引流液无明显改变。

2.6 心理护理食管癌术后并发乳糜胸，病程长，患者需面对2次手术的可能，家属及患者都有不同程度的焦虑、紧张情绪。向患者及家属讲解乳糜胸发生的原因、病程及预后情况，使患者及家属解除顾虑，积极配合治疗。