妊娠期急性阑尾炎围手术期护理风险因素及对策

2013-04-09王葵儿袁美娟陶学霞

护理与康复 2013年7期

王葵儿，袁美娟，陶学霞，罗琪

（1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

护理风险是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，护理风险具有风险水平高、风险不确定、风险复杂、存在于护理活动各个环节等特性［1］。妊娠期合并急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，发病率约0.07%～0.18%［2］，围手术期不但要考虑阑尾炎手术治疗的风险和手术并发症的发生，还要考虑流产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息等风险及并发症，因此在围手术期内的护理风险因素评估及对策尤为重要。2009年1月至2011年9月，杭州市第一人民医院普外科收治妊娠期急性阑尾炎并行手术治疗患者48例，现将围手术期护理风险因素及对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组48例，诊断均符合妊娠期急性阑尾炎的诊断标准［3］，均立即行手术治疗。年龄21～43岁，平均年龄28岁；孕周7～38周，其中妊娠早期16例、妊娠中期21例、妊娠晚期11例；初产妇37例，经产妇11例。

1.2 结果术后出现先兆流产7例、先兆早产4例、早产3例、胎儿死亡1例、切口感染6例、腹腔残余脓肿3例。先兆流产、先兆早产经胎心监护、保胎治疗后，2例流产，9例继续妊娠。切口感染、腹腔残余脓肿经抗炎、加强换药后切口Ⅱ期愈合，腹腔残余脓肿吸收。1例胎儿死亡，与产妇和家属沟通后表示理解。

2 护理风险因素

2.1 疾病因素妊娠期急性阑尾炎症状不典型，炎症进展快，阑尾易发生坏死和穿孔，炎症扩散引起弥漫性腹膜炎，发生腹腔感染，导致流产、早产或子宫强直收缩，其毒素可能导致胎儿低氧或死亡［3］。由于妊娠的特殊性，孕妇入院后心情焦急、敏感多虑，担心胎儿宫内的安危，且孕妇陪护较多，对保证母婴健康期望值较高。本组6例术中证实发生阑尾穿孔、腹腔感染，术后2例流产，4例切口感染。

2.2 护理因素

2.2.1 外科护士不熟悉产科护理相关知识综合性医院分科较细，普通外科护士工作后未到妇产科轮转，对妊娠期急性阑尾炎术后的护理要点不够熟悉，特别是对产科观察和护理技术不熟悉，如术后不能很好判断肠蠕动痛和宫缩痛，不能敏锐识别先兆流产或早产的征象，本组2例妊娠晚期孕妇阑尾切除术后出现早产征象，孕妇自觉阵发性腹痛，并有肛门坠胀感、持续性便意感，外科护士均未考虑有早产的可能。外科护士不熟悉产科用药，缺乏保胎药用药注意事项及观察要点的相关知识，如盐酸利托君（羟苄羟麻黄碱）在使用中要限制滴速，药物滴注速度过快可引起严重副反应如急性肺水肿、心功能衰竭等［4］；使用硫酸镁针剂要严格控制入量，速度调节至30gtt／min，以1g／h为宜，不超过2g／h，每日维持用量15～20g，滴注时加强巡视，以免发生护理风险。本组1例孕妇在使用盐酸利托君过程中因效果不佳，孕妇安胎心切，要求加快滴速，低年资护士正在执行过程中被一高年资护士阻止，未发生不良后果。

2.2.2 护士法律意识薄弱母婴保障法涉及医学伦理、胎儿权利保护等，在医疗及护理中必须考虑孕妇及胎儿安全，若护士法律意识薄弱，对患者病情及使用药物或治疗手段可能产生的不良反应，未及时告知孕妇或家属，就可产生护理凤险。本组1例孕20周、42岁孕妇阑尾穿孔，腹腔感染严重，考虑孕妇安全要求其终止妊娠，孕妇同意但未及时告知其丈夫，引起不满，后经详细分析利害关系，未发生纠纷及投诉。

2.2.3 低年资护士应急能力差目前科室年轻护士多，很多护士尚无生育经历，平时外科操作技能培训中未进行过早产应急事件的训练，一旦发生孕妇先兆早产或早产征象，手忙脚乱、不知如何处理。本组2例在病房出现先兆早产征象，其中1例孕32周孕妇发生在夜间，自诉要解大便，低年资护士和家属将其扶持到坐便器上时胎儿娩出，护士在旁边不知所措，经医生提醒后送产妇到产房，胎盘顺利娩出。

2.3 科室间协调不够妇科、产科和外科均是独立的科室，妊娠期合并急性阑尾炎随时会出现请妇科、产科或外科会诊的问题，护士如果不能很好协调处理，容易发生护理隐患。本组3例妊娠28周阑尾炎术后，出现宫缩痛时护士请妇科会诊，妇科推诿说是请产科，产科推诿说是请妇科，造成会诊延迟，孕妇和家属对医院产生不满情绪。

3 护理对策

3.1 对外科护士加强妇产科及法律法规知识的培训妊娠期阑尾炎作为普外科常见病之一，外科护士除了学习相关的外科知识外，重点要学习妊娠期的观察和护理、产科保胎药物应用等，因此，安排适当的时间让护士到妇产科轮转，请妇产科护士做护理操作示范，特别是患者一旦在病房出现早产护士该如何处理。组织护士学习护理的法律法规、护理告知义务，特别是胎儿的权力保护等知识。

3.2 提高低年资护士应急能力科室将妊娠期急性阑尾炎围手术期存在的风险进行总结并制定好各项防范措施，组织科室护士进行学习和训练，特别是对低年资护士采用模拟情景训练，以提高应急处理能力［5］。

3.3 明确会诊责任制医院组织普外科与妇产科相关人员进行协调，明确收治及转科规定，妊娠期阑尾炎孕妇由普外科收治，一旦有先兆早产或先兆流产征兆，孕28周前由妇科会诊、28周后由产科会诊，同时明确规定急会诊到达时间及记录等要求。