心脏瓣膜置换术后并发急性肾功能不全的观察及护理

2013-04-09徐萍晓张舒舒

护理与康复 2013年7期

徐萍晓，张舒舒

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000）

急性肾功能不全（ARF）是心脏瓣膜置换术后常见且较严重的并发症之一，发生率为5.83%［1］。大多数为肾前性肾功能衰竭，最主要的原因是术中、术后较长时间的低心排和低血压，尤其是脉压差较小时，易导致肾缺血。心脏瓣膜置换术后并发ARF若不及时有效的救治与护理，病情则会迅速恶化，在短期内死亡［2］。2009年8月至2011年1月，本院心胸外科行心脏瓣膜置换术患者术后并发ARF 10例，均早期发现并对症治疗，现将观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组10例，其中男4例、女6例；年龄23～65岁，平均年龄45.7岁；二尖瓣置换术4例，主动脉瓣置换术2例，二尖瓣加主动脉瓣置换术4例；患者术前肝功能、肾功能、呼吸功能均正常。术后数小时或数天内并发ARF，符合ARF的诊断标准［3］。

1.2 治疗方法在综合治疗基础上，8例采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），2例采用腹膜透析治疗。

1.3 结果 8例经CRRT及综合治疗后，肾功能恢复至正常水平，肌酐（Cr）50～110μmol／L，尿素氮3.0～8.2mmol／L；2例行腹膜透析，死于ARF。

2 护理

2.1 ARF的观察

2.1.1 血压和心排量的观察术后低心排和持续性低血压是引起重要脏器功能衰竭和早期死亡的主要原因。因此，患者术后专人3.0～8.2护理，每4h监测生命体征、心排量及肺动脉嵌压症状（呼吸困难、疲乏、胸痛、昏厥、咯血、水肿等症状，肺动脉瓣听诊区第2心音亢进、分裂，三尖瓣区反流性杂音等）1次，测量患者的静脉压是否维持在0.49～1.18kPa［4］。若血压骤降、中心静脉压降低，及时报告医生，遵医嘱使用多巴酚丁胺、酚妥拉明、多巴胺等β受体激动药以升高血压，同时根据患者的血液参数及时补充血容量，以保证循环血量的稳定；由于患者身体状况的限制，使用药物均经静脉注射或静脉滴注给药，因此根据患者体重、营养状况及血压变化及时调整给药剂量及给药速度。本组10例患者中，术后低血压持续2h以上3例，低心排出量持续12h以上4例。

2.1.2 肾功能监测

2.1.2.1 尿液量及尿性状监测术后每小时观察并记录尿液，每4h测尿比重1次；一般术后尿量＞30ml／h，如出现尿少、而尿比重＜1.010，并证实有效循环量足够时，及时报告医生，警惕ARF发生。本组10例患者术后尿量均减少，尿比重＜1.010。

2.1.2.2 电解质观察因瓣膜病患者多有长期应用强心、利尿剂治疗史，术前潜在电解质失衡征象，加之术中体外循环的影响，故术后常规每4h查1次电解质，尤其注意观察血清钾水平，当血清钾＞5.5mmol／L，需警惕ARF的发生。术后每日测量Cr及尿素氮水平，每天行尿常规检查，了解患者肾脏及内环境稳定状况。本组血清钾＞5.5mmol／L，Cr＞388μmol／L，尿素氮82～87 mmol／L。

2.2 胸腔引流护理术后观察记录胸腔引流量及颜色；定时检查及挤压引流管，避免引流管受压、堵塞，防止引流不畅造成低心排的发生。本组引流通畅，均予术后10d拔管。

2.3 呼吸道护理术后呼吸机参数根据患者状况设置，不能自行咳痰患者定时吸痰，保持呼吸道通畅；气管插管拔除后，协助患者行卧姿调整及咳痰，对排痰不畅患者加强翻身、拍背，予雾化吸入［5］，以促进痰液排出；严密监测患者的呼吸状况，听诊肺部有无啰音，以及时发现肺部并发症，避免低氧及呼吸功能障碍引发ARF。

2.4 凝血功能监测定时监测凝血功能对于瓣膜成功持久运行及行血液透析时抗凝剂剂量正确使用至关重要。换瓣术后ARF患者血液透析时需根据凝血四项结果适当调整肝素用量，预防出血倾向的发生［6］。同时密切观察患者创口渗出情况、胸腔引流量、全身皮肤情况和出血时间等。本组2例术后1d心包引流管引流血量＞500ml，出血时间检查在正常参考值，未出现创口渗血情况，对症处理后引流量渐减少。

2.5 透析治疗护理透析治疗可改善患者的内环境紊乱，有利于改善患者心功能和肾功能。透析治疗时无菌操作，定期更换敷料，保证敷料干燥透气，插管处每天用碘伏消毒，防止局部感染；透析治疗期间每15min监测患者的生命体征及中心静脉压，如发现血压下降及时停止超滤，补充等渗盐水，必要时行低温高钠透析；呼吸困难者给予面罩吸氧，减慢血流量；确保透析管道畅通，避免因患者移动造成插管挤压、扭曲等现象的发生；根据患者血液指标随时调整肝素的用量，避免发生出血；在腹膜透析中严密监视患者的腹部体征，避免发生腹膜炎。心脏瓣膜置换术后并发ARF患者，早期行CRRT治疗效果明显，本组3例CRRT治疗24～36h后尿量开始增加，进入多尿期，第8～9天实验室检查显示肾功能恢复，5例持续性床旁CRRT 1～2d后改为隔天血液透析，尿量在血液透析4～5d后开始增加，术后8～11d肾功能恢复；2例早期行腹膜透析患者治疗效果不明显，后期死于ARF。

2.6 心理护理心脏手术是一种高危险性的手术，换瓣术后若发生ARF，加重了患者恐惧、焦虑、悲观等负性情绪。因此，重视精神支持，根据患者心理状态，针对性进行心理护理，采用鼓励性的语言，使患者减轻负性情绪，增强治疗信心，促进康复［7］。