甲状腺癌手术患者的围手术期护理

2013-04-09张晓荣安徽省太和县人民医院安徽太和236600

护理与康复 2013年7期

张晓荣（安徽省太和县人民医院，安徽太和 236600）

甲状腺癌是头颈部较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，多发于青壮年，以女性发病较多［1］。目前对甲状腺癌患者主要行甲状腺联合根治手术，加强围手术期护理，有助于降低患者术后并发症的发生率。2009年1月至2012年3月，本院外科对59例甲状腺癌患者行手术治疗，现将围手期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组59例，男27例，女32例；年龄23～78岁，平均（37.5±10.9）岁；左侧19例，右侧24例，双侧16例。根据症状、体征及相关的辅助检查初步诊断为甲状腺癌，术中组织经病理检查诊断为甲状腺癌［2］，其中乳头状腺癌39例、滤泡状腺癌11例、未分化癌7例、髓样癌2例。手术方式：患侧甲状腺全切除术＋对侧甲状腺次全切除术及患侧颈淋巴结功能性清扫术40例，双侧甲状腺全切除＋双侧颈淋巴结功能性清扫术11例，双侧甲状腺全切除＋患侧颈淋巴结功能性清扫术3例，患侧甲状腺全切术＋峡部切除术5例。

1.2 结果手术治疗后5例出现并发症，其中切口出血3例、低钙血症1例、声音嘶哑1例，经积极治疗和精心护理，患者均康复出院。住院时间14～47d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理甲状腺癌是恶性肿瘤，患者易产生焦虑、紧张及恐惧等负性情绪，女性患者还顾虑切口瘢痕影响颈部美观。护士给患者持续的情感支持，开展系统的甲状腺癌健康教育，耐心解释手术的必要性、可行性和手术治疗的效果，并通过家属的支持系统，减轻患者顾虑，克服对治疗的不信任和恐惧心理，建立正确的心理防御机制［3］，以积极的心理状态配合治疗。本组患者经心理护理，情绪逐渐稳定。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 完善检查协助患者做好术前检查，如三大常规、心肺肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能、颈部X线片、甲状腺彩超等。

2.1.2.2 体位训练告知患者训练头颈部过伸位的重要性，指导患者餐后2h进行训练，以防止呕吐。方法：仰卧位，软枕垫于肩胛部，使颈部呈过伸位，充分暴露颈前部，持续到不能耐受为止。体位训练循序渐进，肩下枕头根据情况逐步增厚，逐步延长训练时间，直至患者能耐受2h。

2.1.2.3 皮肤准备对需要清扫淋巴结者，剃除毛发，清除皮肤污垢，备皮上至下颌骨水平、下至乳头水平线、两侧至斜方肌前缘。

2.1.2.4 呼吸道准备指导患者行呼吸功能锻炼，如深呼吸及有效咳嗽、咳痰等，劝告患者戒烟，保持室内空气流通，室内严禁吸烟，减少探视人员及探视时间，每天紫外线空气消毒2次，减少患者感染的机率。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理患者清醒后即取半卧位，以利呼吸通畅和液体引流，注意保持颈部水平位置，避免后仰或过度前屈，以免影响切口愈合；指导患者术后慢慢由流质、半流质逐渐过渡到普食，避免进刺激性食物；保持手术部位的清洁与干燥，避免摩擦、搔抓与接触刺激性较大的肥皂、乙醇、胶布等，男性患者忌刮皮肤毛发；甲状腺癌根治术后，患者常感咽部发干、痰液黏稠不易咳出，给予雾化吸入稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，以预防肺部感染。

2.2.2 引流管护理有效的负压引流可使切口内积血、积液得以及时引流，减少术后死腔，防止皮下血气肿形成压迫气管导致呼吸困难，同时避免因术后积血、积液需行2次清创，并减小切口张力，促进切口愈合［4］。缝皮肤前已将负压引流装置放在创腔最低处，用无菌纱布密封引流管管口，回病房后立即与负压吸引器相连，引流管一般在术后48h左右拔除，48h内观察并记录引流液颜色、性状和量，如术后6～8h有鲜红色全血性引流液，提示有活动性出血倾向，如发现引流液呈乳白色，提示有乳糜漏，及时报告医生处理。本组59例均进行负压吸引，保持负压2.2～6.8kPa，其中3例术后引出血性液体，予拆除缝线、清创缝合后无再出血；均予手术后48h拔管。

2.2.3 并发症的观察及护理

2.2.3.1 切口出血切口出血是术后最危急的并发症，一般发生在术后48h内。由于术中止血不彻底、不完善或因结扎线脱落引起［5］；术后患者咳嗽、呕吐、过频活动、讲活也是导致出血的诱因。术后指导血压平稳患者取半坐卧位，颈部放置冰袋，预防切口出血；告诉患者家属不与患者讲活，让患者用手势或书写方式沟通，以减少切口出血的发生；监测生命体征，注意颈部是否肿胀，观察切口敷料有无渗血和引流液的量、性状，发现患者颈部肿胀、切口处渗血较多、引流液呈血性，立即报告医生，给予拆除缝线、清除血肿、结扎出血点［5］。本组3例出现切口出血，经医生处理和精心护理，恢复良好，无再次出血。

2.2.3.2 低钙血症由于术中误伤甲状旁腺引起，多发生在术后1～3d，表现为面部、口唇、手足麻木，严重者可出现癫痫发作和心功能障碍。了解患者有无面部、口唇周围或手足针刺感、麻木感甚至强直感；监测血钙；指导低钙血症患者进高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品等；对症状轻者，遵医嘱口服钙片和维生素D2，每周监测血钙或尿钙1次，随时调整用药剂量，如出现手足抽搐，遵医嘱静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙，症状缓解改用口服钙剂，维持到症状控制、病情稳定时停用。本组1例因甲状旁腺损伤而导致永久性低钙血症，需终生服用钙剂。

2.2.3.3 呼吸困难及窒息是甲状腺根治术后最危急的并发症，常发生在术后48h内，如果处理不及时、不恰当，则可危及生命［6］。切口出血压迫气管，是引起呼吸困难最常见原因，喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞或异物误吸也可引起呼吸困难。如因切口出血致气管压迫时，及时报告医生，拆除缝线，清除血肿，调整有效引流，必要时局部清创缝合，紧急时气管切开；如出现喉头水肿，及时局部或静脉用激素（氢化可的松，每次用量200～400 mg）；如痰液阻塞呼吸道，尽快雾化吸入稀释痰液，必要时吸痰。本组2例患者因切口出血引发呼吸困难，经及时拆除缝线、清除血肿、改善引流，病情逐渐改善好转。

2.2.3.4 神经损伤喉返神经、喉上神经损伤是甲状腺癌手术患者重要的并发症。由于癌瘤肿大、黏连，术中分离时牵拉易损伤神经；血肿压迫亦可引起神经损伤。患者清醒后与患者作简短交流，评估患者的发音，进食特别是进水时，观察有无误咽、呛咳发生，以及时发现喉返神经、喉上神经损伤。本组1例术后出现声音嘶哑、低沉，及时向患者说明原因，给予营养神经治疗，症状好转；出院4个月随访，发音正常。

2.3 出院指导按时用药；练习颈部活动，防止切口黏连及瘢痕收缩导致功能异常；加强营养，注意休息及保暖，避免上呼吸道感染；定时复查，术后3、6、12月各复查1次，随后每年复查1次，发现异常及时就诊。