重度骨盆骨折院前和院内急救体会

田 辉，欧 明

(海南省人民医院急诊外科，海南 海口 570100)

骨盆骨折是骨科常见严重创伤,且常伴有其他多发性损伤，使得病情更加严重、复杂，病残率及死亡率较高。有报道单纯骨盆骨折患者死亡率为1.2%[1]，而合并骨盆骨折的多发伤患者死亡率高达30%～58%，是创伤救治的难点。自2006年以来本院急诊科采取就近处理、平稳转送、多科协作的方法治疗重度骨盆骨折21例，均取得满意疗效，现将其临床救治相关情况分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2006年5月至2011年10月收治21例重度骨盆骨折患者，入院时均处于休克状态，其中男性18例，女性3例，年龄17～61岁，平均42岁；致伤原因：交通事故10例，高处坠落伤8例，坍塌伤3例，合并泌尿系损伤10例；合并其他骨折16例，直肠、会阴损伤4例，肺挫裂伤3例，血气胸2例，肝脾破裂2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 院前急救 医务人员抵现场后快速初步评估，确保周围环境安全，避免再次损伤及继发性损伤，保证呼吸道通畅，充分给氧，必要时气管插管，对考虑血气胸、张力性气胸、开放性气胸等应及时进行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。建立至少两条以上静脉通道，收缩压控制在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间。对有明显外出血的予止血固定；对疑有重度骨盆骨折的患者就地应用骨盆兜固定，轻柔搬动；对考虑有颈椎或四肢长骨骨折的予以固定制动。做好心电监护，并且应当边治疗边快速转运至院内。

1.2.2 院内急救 急救患者转运抵达医院急诊科抢救室后，快速进行再次评估，危重患者可开通绿色通道，必要时行气管插管辅助通气，保持患者呼吸道通畅。所有重度骨盆骨折患者均行深静脉置管，应使患者同时有2～3条静脉通道。通常是边抢救，边检查和询问病史，然后再抢救、再检查以减少漏诊。尽可能减少搬动，妥善应用有效的诊断技术，床边完成胸片、B超检查等以获得全面的诊断。同时请相应科室会诊，共同制定治疗方案，遵循DOC治疗原则，手术方法应就简从速，以控制出血，抢救生命为目的，待患者病情稳定后，再行确定性治疗。

2 结 果

21 例患者中18例恢复生命体征，送入骨科进行确定性治疗，抢救成功率达85.7%，死亡3例，死亡率为14.3%。

3 讨 论

院前急救现已普遍重视，是减少伤残率和死亡率的保证和重要环节，80%的严重创伤患者的预后与院前急救处理及时与否有关。由于重症骨盆骨折由高能量创伤所致,多合并脏器损伤，伤情复杂且发展较快，,院前诊断需要依靠急救医师的临床知识和全面的体检检查。熟悉不同损伤原因所致的骨盆和脏器损伤有各自不同的特点，有利于早期正确诊断[2]，采用CRASHPLAN方案，四肢伤容易发现，重点检查是否合并有头、胸、腹和脊柱的损伤。并做好基本生命支持和部分高级生命支持工作。遵循严重创伤处理原则，利用现有条件和设备，我院前急救医生对2例血气胸患者进行了成功的识别，并积极采取胸腔穿刺引流等措施。要强调的是对于有高能暴力外伤史、骨盆部疼痛明显或骼腹股沟处肿胀、瘀斑明显甚至畸形，以及休克表现明显但又难以解释的情况应考虑有严重不稳定骨盆骨折的可能[3]。院内诊断骨盆骨折一般诊断较容易，常规X片多能做出诊断，合并伤的诊断除了进行影像学检查和全面体格检查外，还需要采取导尿、直肠指检及腹腔穿刺等必要的检查手段。其中，安放导尿管可发现膀胱尿道损伤；直肠指检可检测直肠有无损伤和出血、肛门括约肌紧张度，从而判断直肠、尿道、腰椎或马尾神经有无损伤。腹腔穿刺术或腹腔灌洗可发现血腹、肠道或膀胱破裂。女性患者行阴道镜和双合诊检查可了解骨盆骨折出血和毗邻脏器损伤。必要时还可以行影像学诊断(如螺旋CT和核磁共振)以了解胸腹部合并伤的存在，避免多发伤的漏诊，但应遵循的原则是：对严重骨盆骨折及脏器合并伤所引起的休克患者先解决影响患者生命危险后的因素后，再做全面的影像学检查。

骨盆骨折导致的主要死亡原因为出血性休克及多发伤造成多器官功能衰竭[4]，骨盆骨折伴大出血时，死亡率高达40%[5]，及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节[6]，骨盆骨折或合并内脏损伤均可发生失血性休克，尽早认识出血原因、有效止血及液体复苏是成功救治的关键。除合并伤外，骨折本身所引起的创伤出血也是严重不稳定骨盆骨折患者休克的主要原因。普遍认为，骨盆骨折时的出血量为2 000～8 000 ml，主要来源于血供丰富的骨盆环松质骨折端、盆腔动、静脉破裂及骶前静脉丛、盆腔周围软组织挫裂或盆腔脏器损伤，多数情况下，通过血肿的“自身填塞作用”，骨盆骨折内出血可逐渐停止。对于不稳定骨盆骨折，特别是合并有循环不稳定者，有效止血是抗休克的最根本手段，普遍认为髂内动脉断血术(结扎或栓塞)、骨盆填塞、骨盆外支架固定是提高生存率的重要手段[1-3]。在院前急救过程中，针对骨盆骨折外固定很难有所作为，而院内使用的外固定支架对骨盆骨折固定虽然效果显著，操作简单，创伤小，对全身情况干扰小[7]，却受急救医生技能、医院财力及许可等条件的限制，难以用于院外来提高骨盆骨折的救治成功率。研究表明，在创伤失血性休克的复苏中，在未控制出血的情况下，大量输入等渗晶体液可增加患者的出血量及死亡率，如骨盆和脏器出血未手术(或栓塞)止血前采用传统的大量快速输血、输液会导致血压过快升高和血液稀释，加重出血，血压反而再次下降，严重者可导致凝血功能障碍，使病情恶化。而早期限制性液体复苏使机体血压维持在较低水平，从而减少出血量，减少创伤后各种并发症的发生，故休克时的液体治疗应重视“限制性(延迟性)液体复苏”原则[3]。止血前应将动脉收缩压维持在80～90 mmHg，先控制出血再及时补足血容量。

对于严重不稳定性骨盆骨折伴有血流动力学不稳定或伴有重要脏器损伤的患者抢救，涉及多学科协作治疗，需要医疗行政部门协调、协作，多方努力才能挽救伤员生命。严重创伤处理应遵循的三个基本理念：避免再损伤和伤势恶化；暂时控制与分期处理；积极完全纠正或控制伤情发展。不少学者指出，以“损害控制骨科”原则(DCO)治疗严重骨盆骨折，可明显降低全身并发症和早期死亡率[1-3]。由于患者伤情复杂，处于生理功能耗竭状态，可表现出生理功能耗竭死亡三角(凝血机制紊乱、低体温和代谢性酸中毒)，此时手术创伤过大(特别是若立即行骨盆手术，因失去自身填塞作用，常发生大量出血)只会增加死亡率和并发症。因此，应按DCO原则将治疗分3个阶段[3]。第1阶段：初始简化手术。采用髂内动脉结扎或拴塞术加骨盆外固定支架以控制骨盆大出血，紧急手术处理合并的其他致命伤，控制出血或感染；同时按“限制(延迟)性液体复苏”原则治疗休克。第2阶段：EICU复苏治疗。恢复血容量，维持血流动力学稳定、复温、纠正凝血机制紊乱和代谢性酸中毒。第3阶段：待患者生理功能基本恢复正常后，可行骨盆和某些毗邻脏器损伤的确定性手术。

综上所述，由于高能量创伤造成的人口生命损失和社会经济损失已居各种疾病之首，因此，提高救治效率，改善患者预后具有重要的社会现实意义。只有提高社会急诊医学知识、培训和提高急诊急救专业人员急救医疗质量，逐步建立以院内创伤中心为依托，实现院前、院内创伤救治的一体化，切实提高创伤救治水平，才能为社会经济发展提供更好的卫生服务保障。

[1]王满宜.骨盆骨折治疗的研究现状[J].中华创伤杂志,2008,24(3)：161-165.

[2]高劲谋.多发伤的早期救治[J].中华创伤杂志,2010,26(1)：80-82.

[3]徐 煜,王志刚,纪益魁,等.严重不稳定骨盆骨折的抢救与治疗[J].中华急诊医学杂志,2004,13(12)：853-854.

[4]陈洪喻,贾维东,冯位塞,等.AO外固定架在不稳定性骨盆骨折中的临床应用[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9)：837-839.

[5]White CE,Hsu JR,Holcomb JB.Haemodynamically unstable pelvic fractures[J].Injury,2009,40(10)：1023-1030.

[6]罗小波,王子明,王爱民.骨盆骨折大出血的处理方法回顾[J].中华急诊医学杂志,2008,17(3)：332-333.

[7]张呈祥,王映珍,吴爱军,等.262例严重多发性创伤患者救治的临床效果研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(9)：541-543.