经右颈内静脉与经左锁骨下静脉行紧急床旁心脏起搏的效果观察

王钟杰，刘小翠，黄雪莲

(潮州市潮州医院心内科，广东 潮州 521011)

经深静脉行紧急床旁心脏起搏是抢救严重缓慢型心律失常积极有效的方法，常用的静脉入路有右颈内静脉与左锁骨下静脉。我科自2011年初开展此项手术，在床旁无X线透视条件下应用漂浮电极导线经右颈内静脉或经左锁骨下静脉行紧急床旁心脏起搏，以比较两种静脉入路孰优孰劣，优选出紧急床旁起搏的最佳途径，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选对象为2011年1月至2013年1月入住我院ICU或心内科的严重缓慢型心律失常患者共60例，经临床评估有安装临时起搏器指征，年龄25～75岁，平均58岁。原发病分类：急性心肌梗死48例，急性心肌炎2例，洋地黄中毒3例，不明原因者7例。心律失常分类：Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞者58例，严重窦性心动过缓(心率＜40次/min且有晕厥症状者)2例。

1.2 方法 患者按入院顺序编号，预先规定奇数组行经右颈内静脉置入临时起搏器，偶数组采用左锁骨下静脉入路。所有病例均采用漂浮电极导线置入，导线进入血管鞘15 cm后充气囊，再继续推进，每次推进2 cm，观察心电监护仪，心电示波提示起搏成功后抽空起搏导线气囊，再将导线推进3 cm以保持适当张力，后测定起搏阈值，如阈值满意固定起搏导线，记录导线进入血管鞘的长度，记录开始穿刺至起搏时间(从进麻醉针至起搏脉冲能带动心室起搏的时间)。所有病例均应积极查找原发病并开始原发病治疗，其中共有18例急性心肌梗死患者因符合溶栓条件而同时开始静脉溶栓治疗。静脉入路见示意图1和图2。

图2 经左锁骨下静脉置入起搏导线

图1 经右颈内静脉置入起搏导线

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件包进行分析，两组患者手术时间比较及起搏导线进入血管鞘长度比较均采用计量资料的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 转归及并发症 右颈内静脉组30例患者均成功置入血管鞘及起搏导线并顺利起搏右心室，左锁骨下静脉组29例成功，1例因穿刺左锁骨下静脉不成功改用右颈内静脉入路后能顺利起搏，该病例从本研究中剔除。一小部分患者在安装临时起搏器的同时开始溶栓治疗，穿刺部位渗血，经压迫后止血。未出现气胸、血胸、误穿动脉及穿刺部位感染等并发症。右颈内静脉组及左锁骨下静脉组各有1例死于心泵衰竭。两组中各有1例2周后转外院安装永久性起搏器，其余患者均能康复出院并拔除临时起搏导线，导线留置时间平均7 d。

2.2 两组患者手术时间比较 右颈内静脉组30例，手术时间(8.0±1.6)min，左锁骨下静脉组29例，手术时间(11±2.4)min，两组比较差异有统计学意义(t=5.091，P＜0.05)。

2.3 两组患者起搏导线进入血管鞘长度比较 右颈内静脉组30例，导线置入长度(28±4.0)cm，左锁骨下静脉组29例导线置入长度(33±4.5)cm，两组比较差异有统计学意义(t=4.525，P＜0.05)。经右颈内静脉入路起搏右室，导线进入血管鞘较短，与左锁骨下静脉入路比较，更为方便快捷。

3 讨 论

3.1 经深静脉行床旁心脏起搏的必要性与优点 严重缓慢性心律失常是ICU及心血管内科常见急危重症，可致休克、心力衰竭、阿斯综合征，对患者造成生命威胁。而单纯应用提高心率的药物阿托品、异丙肾上腺素效果欠佳，经深静脉置入电极导线起搏心脏是一种积极有效的治疗方法。如能在设备精良的导管室进行该手术，操作过程有X线透视协助定位，对医生而言无疑可降低手术难度，但对患者而言，搬运过程风险增加，且耗时较长，对合并心衰、休克及阿斯综合征者不利[1]。我们采用盲探方法(无X线透视)，应用带气囊电极导线，经右颈内静脉或经左锁骨下静脉行紧急床旁右心室起搏，手术成功率高，起搏迅速。两种静脉入路均取得良好效果，而相比较而言，右颈内静脉入路具更多优势。

3.2 经右颈内静脉置入临时起搏器更为快捷 严重缓慢型心律失常的抢救需争分夺秒，以迅速改善血流动力学状态并防止阿斯综合征发作[2]，本研究发现，与左锁骨下静脉穿刺点(锁骨中线上)比较，右颈内静脉穿刺点(中路)更接近右室心内膜，能更快成功起搏，手术时间更短。部分患者右锁骨与右第一肋间之间间隙较小，血管鞘及电极导线推进困难时会影响手术进度，这是右颈内静脉入路较之左锁骨下静脉入路更为快捷的另一可能原因。

3.3 经右颈内静脉置入临时起搏器可为永久起搏器预留术区 本研究中有2例患者在安装临时起搏器2周后未能恢复窦性心律，仍存在高度或Ⅲ°房室传导阻滞，经综合分析考虑患者存在安装永久性起搏器的指征，遂转省级医院安装永久性起搏器。而永久性起搏器的安装首选左锁骨下方区域，故认为安装临时起搏器时选用右颈内静脉入路者，可为以后需行永久起搏的患者预留入路与术区[3]，这也是选择右颈内静脉入路临时起搏器的优势之一。

3.4 右颈内静脉穿刺点较易压迫止血 实践中发现，部分急性心肌梗死并发Ⅲ°房室传导阻滞患者，在安装临时起搏器的过程中同时开始溶栓治疗，应用重组人纤溶酶原激活物(rt-PA)，溶栓再通时可出现Ⅲ°AVB变为Ⅰ°AVB，甚至恢复正常窦性心律。心室率的改变使休克及低血压情况迅速改善，此时置入临时起搏器只起预防性作用，可见原发病的治疗相当重要。应用溶栓药物及抗凝药物的患者同时行临时起搏器安装，穿刺部分易出现渗血，此时，右颈内静脉穿刺点易于压迫止血，而穿刺左锁骨下静脉者需更长时间压迫才能止血，这是右颈内静脉入路的另一优势。

3.5 较全面的临床知识是安装临时起搏器的基础 临时起搏成功后，应测定起搏阈值，调整起搏参数，照床边X线胸片了解起搏导线位置，在保证一定心室率前提下，根据临床状况调整起搏导线位置[4]。针对原发病的治疗应同时进行，如急性心肌梗死的溶栓治疗，洋地黄中毒应积极补钾处理等，以促进正常窦性心律的恢复。穿刺深静脉者应熟知解剖学知识，以减少气胸、血胸的发生及误穿动脉等，手术者应熟悉电生理学知识，能根据心电监护示波情况估计起搏电极位置[5]，做到安全快捷地救治缓慢心律失常病患，提高抢救成功率并减少并发症的发生。

[1]赵 渊,陈京宇,茶丽珠,等.无C臂指引行床旁漂浮电极临时起搏器安置术50例体会[J].中国心血管病研究,2011,9(11)：842.

[2]陈 吉,李祖国,唐文耀,等.ICU床旁临时起搏器安置术入路及电极的选择[J].临床急诊杂志,2011,12(4)：265-266.

[3]张 丽,郝柏杨,卢艳玲.心脏临时起搏在合并缓慢型心律失常外科手术中的应用[J].北方药学,2012,9(5)：52-54.

[4]黄永培,张海波,林良才.床旁球囊漂浮电极心脏临时起搏的疗效评价及观察[J].海南医学,2009,2(2)：24-26.

[5]汤长春,向力群,胡美英,等.右心室不同起搏部位对患者心功能的影响[J].海南医学,2011,22(4)：3-5.