第三鳃裂瘘管致下行性坏死性纵隔炎1例的术后护理

何丽娜，黄美丽

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

口、咽部感染经颈部间隙下行引起的纵隔化脓性炎症称为下行性坏死性纵隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM），是临床上较为少见的一种纵隔感染，以中年男性患者居多［1］。第三鳃裂瘘管是临床上较少见的先天性发育畸形，由于其内口位于梨状窝，易继发感染而形成颈深部脓肿，并可反复发作［2］。2010年5月，本院耳鼻咽喉科为1例第三鳃裂瘘管感染导致下行性坏死性纵隔炎患者行经颈部切口颈部及纵隔脓肿切开引流术，现将术后护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，34岁。因咽痛、发热1周来本院就诊。1周前无明显诱因出现咽痛，吞咽时加重，稍感呼吸不畅，伴中度发热，咯黄绿色脓性分泌物，感吞咽困难；4d前至当地医院就诊，按急性咽炎行抗炎治疗无好转，后出现呼吸不畅加重，伴胸痛、背痛，来本院就诊，予住院治疗。入院检查：体温38.6°C，脉搏101次／min，呼吸22次／min，血压124／75mmHg；颈部及面部未扪及肿物，左颈部轻压痛2分，牙齿和扁桃体未见明显感染征象；实验室检查：白细胞17×109／L，N 91.5%，血沉64 mm／h；纤维喉镜检查发现下咽部充血、双侧梨状窝积液；食管钡餐造影检查显示左侧梨状窝窦道形成；颈胸部增强CT 扫描显示纵隔脓肿及颈部积气。诊断：继发于第三鳃裂瘘管感染的下行性坏死性纵隔炎。急诊入手术室行经颈部切口颈部、纵隔引流术，术中发现颈部及纵隔内大量脓性分泌物，脓腔巨大，同时行食管镜检查，发现窦道内瘘口位于左侧梨状窝后外侧，术中用等渗盐水及庆大霉素反复冲洗，在纵隔脓腔内放置冲洗管、引流管各1根，在颈部脓腔内放置引流管1根。术后将患者送至ICU，每日行纵隔内等渗盐水灌洗、负压持续吸引，同时行抗感染、鼻饲管营养支持治疗。术后第1天，患者体温36.7°C，血白细胞计数10×109／L，N 86.5%；术后第3 天，复查CT 显示纵隔脓肿明显缩小，转回耳鼻咽喉科病房继续治疗；术后第13 天，胸部CT 扫描显示纵隔脓肿完全消失，拔除冲洗管和引流管；术后第20 天，行二期手术切除瘘管，观察1周后患者痊愈出院。

2 术后护理

2.1 脓腔引流及灌洗护理

2.1.1 引流护理 脓腔切开引流，不仅可以排出脓液，而且可减轻组织压力，防止炎症扩散、软组织坏死及呼吸道梗阻［3］；彻底开放切口可以消除厌氧菌生存和繁殖的环境［4］。因此，做好术后引流护理对感染有效控制至关重要。颈部及纵隔引流管接墙式负压，予持续低负压吸引，负压维持在合适范围，负压过大易使引流管吸闭，组织液被大量吸引出体外，影响局部血液循环，可导致局部组织坏死、创口愈合不良等严重后果，负压过小则不能起到引流的作用，导致灌洗液滞留，不利于感染的控制，一般负压维持在5～10kPa，在此范围内可以根据引流液量及性状作相应调整［5］，保持负压球处于完全吸瘪状态，当颈部引流液突然增多怀疑有出血倾向或纵隔冲洗管正在大量冲洗时要加大负压值；冲洗过程中定时监测，调节负压；安置患者半卧位或坐位休息，以利于利用负压吸引出纵隔腔底部的脓液；保持引流管通畅，防止引流管堵塞或扭曲，翻身或搬动患者时防引流管脱落［6］；每4 h挤压引流管；每2h评估引流管的固定情况，除用缝线固定于胸壁外，应用胶布将引流管固定于胸壁皮肤，不可固定于床上，以防翻身、活动、搬动时牵拉而脱出；向患者及家属讲解引流管相关知识、注意事项，以取得配合［7］；每2h巡视病房，观察引流管的固定及负压是否有效，严格床边交接班，并做好记录。本例患者未发生引流管堵塞或引流不畅现象，为有效控制感染提供先决条件。

2.1.2 灌洗护理 患者由ICU 回病房后每6h行等渗盐水纵隔脓腔灌洗1次，控制灌注液的温度在37℃左右、速度10～20ml／min［8］，患者出现胸闷、呼吸不畅、心跳减慢可因灌注温度过热、过冷或灌洗速度过快引起；保持灌入量及引流量基本平衡，发现引流液明显少于灌注液，说明灌注液滞留于纵隔内，可予调整引流管位置、调节负压、挤压引流管或用等渗盐水冲洗引流管，以保持引流通畅；术中按医嘱做脓腔分泌物培养和药物敏感试验，选择有效灌注液及抗生素。本例患者回病房后第1 天发生灌注量与引流量不平衡，是因为组织碎片堵塞引流管引起，用等渗盐水冲洗引流管后有絮状物引出，后均通畅。

2.2 病情观察 颈深部感染的严重并发症为颈动脉鞘感染，可致颈内动脉壁糜烂，引起大出血；脓肿向纵隔及胸腔蔓延会引起患者呼吸困难、胸闷、心率加快、血氧饱和度降低，并出现中毒性休克症状，同时也会引起纵隔血管壁糜烂而引起大出血［9］。术后给予心电监护，监测SpO2，注意生命体征变化；及时复查血常规及超敏C 反应蛋白，当心率＞90次／min、呼吸＞20次／min，白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L，表明患者发生全身炎症反应综合征，报告医生，严格记录24h出入量，维持水、电解质及酸碱平衡；严密观察患者的引流液培养结果及尿量变化，如出现引流液阳性培养结果、血压降低（SBP＜90 mmHg，或MAP＜60mmHg，或SBP较基础血压下降＞40mmHg）、尿量减少、意识改变等症状，警惕脓毒症、脓毒血症、重度脓毒症甚至感染性休克的发生，立即配合医生积极治疗。本例患者术后生命体征平稳，经手术及术后的治疗护理，感染得到有效控制。

2.3 抗感染治疗实施 本例患者术前已使用多种抗生素抗感染，术中脓液标本培养结果阴性，术后遵医嘱联合足量抗生素控制感染，使用帕尼培南倍他米隆针0.5g每8h静脉滴注1次、万古霉素针1.0g每12h静脉滴注1次和替硝唑针0.8g静脉滴注1 次／d，用药过程观察患者生命体征变化。经治疗，患者术后体温及白细胞计数均处于正常范围，脓液日趋减少，直至完全消失，为切除颈部第三鳃裂瘘管做好准备。

2.4 心理护理 本例患者病情危重，疾病较罕见，患者感到生存希望渺茫，求治心理迫切又信心不足，因此出现焦虑、抑郁情绪。医护人员开导患者，激发其内在潜力，把提高生存质量作为激励目标，同时，做好家属的思想工作，讲明家属支持对患者疾病的治疗和康复是非常重要的，并表达本院医护人员会尽全力救治；在治疗和护理时，充分体现医院的宗旨“给你真诚、信心和爱”，使患者及家属共同树立战胜疾病的信心，并积极、主动地配合治疗和护理。

2.5 营养支持 留置胃管，给予营养支持，每天保证2 000～2 500kcal的高营养肠内营养液（能全力）［10］，满足每天能量需求，同时予静脉补液支持治疗。

3 小 结

第三鳃裂瘘管致下行性坏死性纵隔炎是一种罕见的纵隔感染，易引起更严重的并发症，甚至威胁生命。护理重点为做好脓腔引流和灌洗护理，加强病情观察，按医嘱实施抗感染治疗及营养支持，做好心理护理，为择期行二期手术切除第三鳃裂瘘管做好准备。

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［9］Neena Chaudhary，Sanjay Agrawal，Anil K Rai.Descending necrotizing mediastinitis：Trends in a developing country［J］.Ear Nose ＆Throat Journal，2005，84（4）：242.

［10］朱婉红，王赛君.重症烧伤患者早期肠内营养的护理［J］.护理与康复，2005，4（4）：274－275.