计算机导航骶骨肿瘤切除术的围术期护理

2013-04-09董晓婧贾迎洁刘情情

护理与康复 2013年8期

董晓婧，王辉，贾迎洁，刘情情

（北京积水潭医院，北京 100035）

骶骨肿瘤发病率低，主要为骨巨细胞瘤、脊索瘤和神经纤维瘤。治疗骶骨肿瘤首选手术治疗，要求边缘切除或广泛切除，以降低复发率［1］。骶骨位于盆腔深部，且盆腔内有重要的大血管、神经、脏器等，行骶骨肿瘤切除术易导致术中出血多及损伤脏器，术后易发生感染及切口不愈合，增加了治疗和护理的难度。计算机导航技术是一项精确指导手术的辅助技术，可以提高此类手术的准确性［2］。2008年12月至2011年6月，本院骨肿瘤科为23例骶骨肿瘤患者在计算机导航下行骶骨肿瘤切除术，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组23例，男9例，女14例；年龄21～69岁，平均44岁；肿瘤位于骶3水平以上10例、骶3水平以下13例；术前常规行增强CT和MRI检查，确定肿瘤位置的大小，行穿刺活检明确病理诊断，其中脊索瘤12例、骨巨细胞瘤9例、神经鞘瘤2例；复发8例，原发15例。

1.2 手术方法将患者CT和MRI检查数据导入计算机导航系统工作站。利用CT检查数据确定骶骨病灶侵及骨组织范围、MRI检查数据确定骨内或软组织侵袭范围，清晰识别肿瘤的三维边界。在CT图像中寻找相应骨性标记，供术中导航指引，然后再按常规手术入路，完成手术。

1.3 结果 23例患者全部按术前计划完成手术，手术时间160～630min，平均361.4min，术中导航平均时间19.2min，术中出血量500～6 500ml；术后3例患者出现脑脊液漏、20例患者出现不同程度的肢体和骶尾部麻木，5例患者出现排尿困难和便秘，予对症治疗，患者平均住院29d。全部病例随访时间7～37个月，1例术后17个月复发，1例术后18个月复发，其余未见复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理患者由于受慢性腰骶部疼痛、大小便异常的折磨，且保守治疗效果不满意，加之多次手术的困扰以及导航手术费用问题，产生悲观、焦虑心理。为此，多与患者交谈，针对不同文化层次、不同年龄的心理特点，做好心理疏导，向患者简单介绍导航手术的方法、优点及配合要求，消除患者的顾虑，使之建立信心，积极配合治疗。

2.1.2 括约肌收缩训练由于骶骨肿瘤对骶神经的压迫，造成患者会阴部感觉功能减退及排便控制能力下降。指导患者做括约肌收缩训练，以增加盆底肌肌肉力量和尿道筋膜张力，提高术后排便控制能力［3］。方法：指导患者深呼吸时同时做下腹部、会阴及肛门收缩，每收缩1次，持续20s，放松5s，每日练习3次，每次持续15min，以感觉肛门收缩强劲有力为标准。

2.1.3 皮肤及肠道准备术前1d予备皮，范围为肩胛下角至大腿上三分之一，左右过腋中线，清洁会阴部。为了有利于术后肠道功能恢复，减少腹部并发症的发生，严格进行肠道准备，要求患者术前3d开始进流质，术前1d15∶00左右口服甘露醇或聚乙二醇类促排便药物，术前晚进清淡流质，晚20∶00后及术晨禁食，并给予清洁灌肠直至排出清水样便。

2.1.4 常规准备嘱患者练习床上排便以适应术后卧床的需要。做好皮肤过敏试验，进行交叉配血准备。做好床单位准备，备好吸氧用物、心电监护仪、负压引流、气垫床等物品。

2.1.5 髂内动脉栓塞护理为减少术中出血，术前常规行髂内动脉栓塞术。栓塞术前会阴部备皮，禁食、禁水12h；栓塞术后平卧24h，腹股沟处加压包扎，并用盐袋压迫6h，注意观察足背动脉搏动及穿刺处渗血情况。肿瘤切除术一般在栓塞术后24h内进行，时间过长栓塞处的明胶海绵颗粒会脱落，失去栓塞作用［4］。本组患者栓塞后无出血，足背动脉搏动明显，1例患者出现尿潴留，遵医嘱行导尿术。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理术后去枕平卧位6h，待生命体征平稳后左右侧卧位交替更换，协助患者2h翻身1次，避免骶部切口受压，翻身时防止引流管脱落，术后第2天指导患者自行床上翻身活动。

2.2.2 切口护理骶骨肿瘤切除术后切口创面大，表面缺乏肌肉层覆盖，留有一个较大的空腔，而空腔内易出现积液，甚至感染；骶尾部软组织少，血液循环差，切口愈合相对缓慢；平卧位持续压迫手术切口及引流管，容易造成切口潮湿、红肿及引流不畅、皮下积血；大便失禁患者的粪便污染也是造成感染的诱因。因此，观察切口渗血及渗血量，每15～30min监测生命体征；确保引流通畅，防止积血包裹在切口内，影响切口愈合；防止引流管打折、受压，注意观察引流液的颜色，准确记录引流量；定时检查局部皮肤潮湿情况；留置导尿管，防止自行排尿造成切口污染，按时擦洗会阴；每天检查肛门情况，辅助排便并对肛周进行清洗消毒。本组患者切口全部愈合，无1例发生切口感染。

2.2.3 脑脊液漏的观察及护理巨大骶骨肿瘤多与神经根袖黏连，肿瘤切除时损伤神经根袖是导致脑脊液漏的主要原因［5］。密切观察切口有无渗出，注意引流液的量、颜色以及切口敷料的干洁程度，是早期发现脑脊液漏的关键［6］，当24h引流量在1 000ml以上，引流液颜色早期为血性淡红色，后期为淡黄色，提示为脑脊液漏；注意切口周围皮肤有无肿胀、隆起，同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅低压症状。本组3例患者于术后1周内出现脑脊液漏症状，遵医嘱给予患者头低脚高位并抬高引流位置，保持引流通畅，及时更换渗湿的敷料，1周后患者症状消失。

2.2.4 神经功能损伤观察及护理骶骨肿瘤术中处理与瘤组织毗邻甚至黏连的骶神经根时导致神经根、丛损伤的原因是多方面的，而且有时是不可避免的。骶神经根损伤后可出现下肢感觉迟钝、痛觉过敏、麻木无力、鞍区感觉减退、运动障碍和大小便功能障碍等一系列神经系统症状。因此，密切观察双下肢感觉、活动及尾骶部感觉，观察排尿、排便情况；指导多饮水，每日＞2 500ml，以软化大便，顺时针按摩腹部3次／d，每次10min，并配合括约肌收缩训练3次／d，每次15min，防止便秘发生。本组20例患者术后1周内出现不同程度的肢体和骶尾部麻木，遵医嘱肌内注射营养神经药物，定时进行双下肢功能锻炼，随访3个月后恢复；2例骨巨细胞瘤患者、1例神经鞘瘤患者、2例原发脊索瘤患者术后出现排尿困难、便秘，给予留置导尿2～3个月，每4h夹放导尿管1次，训练膀胱功能，并予腹部按摩，随访2～3个月后4例患者恢复排尿、排便功能，1例患者遗留排尿困难和便秘。

2.2.5 功能锻炼指导术后患者生命体征平稳后尽早进行功能锻炼。术后当天，指导患者行足趾屈伸、踝关节背伸及跖屈活动、股四头肌收缩舒张活动，每日锻炼90次，早中晚各30次。术后第2天，做双下肢被动屈膝、屈髋运动，每日锻炼90次，早中晚各30次。术后1周，指导患者做主动伸膝及直腿抬高练习，双下肢空中踩自行车练习，每日锻炼90次，早中晚各30次。术后2周，指导患者做腰背肌锻炼及腹肌锻炼，每日锻炼90次，早中晚各锻炼30次，腹肌锻炼方法：仰卧、双膝靠拢，双手置于头下，慢慢吸气，慢慢吐气，将上半身尽量往上抬，至少使双肩离开床面，并且保持10s，将气完全呼出后，重回到平卧位，每日锻炼90次，早中晚各锻炼30次；背部肌肉锻炼方法：俯卧床上，同时抬头及双腿，要求双肩和双侧大腿离开床面，坚持10s后休息10s，重复上述动作。术后3周，在患者无不适的情况下进行步行训练，指导患者下床站立，护士在旁保护患者防止跌倒，第1次站立时间不宜过长，一般约5min，如无不适，可缓慢练习行走，下肢锻炼的同时进行上肢活动、深呼吸及扩胸运动，以增强心肺功能。功能锻炼应个体化，遵循强度由弱到强、时间由短到长，以患者不感到疲倦为原则，依据患者的机体功能恢复情况适时调整，使患者恢复最佳状态。本组患者双下肢肌力正常，术后3～4周可站立行走。