成人难治性肾病综合征并发急性肾功能衰竭43例的护理

陈丽琴，张 敏，叶慧娟

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

肾病综合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）应用肾上腺皮质激素治疗，RNS不能完全缓解，或激素治疗无效、激素治疗依赖的RNS；应用肾上腺皮质激素出现疗效后，维持时间不够、减药速度过快造成复发，复发半年＞2次或1年＞3次者，称为反复发作性RNS，以上两种情况统称为难治性RNS。急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是成人难治性RNS常见的危重并发症［1］，发病急，发展快，若治疗护理不当，肾功能不能有效逆转，易转化为慢性肾功能衰竭。2009年1月至2012年12月，本院肾病中心收治43例RNS并发ARF患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组43例，均符合RNS及ARF的诊断标准［2］，排除乙型肝炎、系统性红斑狼疮等继发性病因。男28例，女15例；年龄18～75岁，平均年龄（31.5±12.8）岁；病程4～36月，平均（10.2±6.4）月；临床均存在难治情况，RNS反复复发16例，单纯激素治疗抵抗11例，激素联合环磷酰胺治疗无效7例，激素联合霉酚酸酯治疗无效4例，激素联合环孢霉素A治疗无效2例，激素联合他克莫司治疗无效3例；肾活检肾脏病理类型：微小病变肾病18例，膜性肾病12例，系膜增生性肾炎4例，局灶节段性肾小球硬化3例，IgA肾病6例；入院时检测血肌酐为158～516μmol／L，平均（287.3±102.5）μmol／L。

1.2 治疗

1.2.1 对症治疗 少尿患者经静脉或口服利尿剂，严重低白蛋白血症患者用低分子右旋糖酐或白蛋白输注后加用静脉利尿剂，高凝状态患者予低分子肝素抗凝治疗，伴高脂血症患者用他汀类降酯药物治疗，伴高血压患者用降压药。

1.2.2 免疫抑制治疗方案 反复复发患者用泼尼松联合静脉环磷酰胺或口服霉酚酸酯或他克莫司方案；激素治疗抵抗患者用泼尼松联合静脉环磷酰胺或他克莫司方案；激素联合环磷酰胺或口服霉酚酸酯或他克莫司或环孢霉素A无效的患者切换成其他免疫抑制治疗方案。

1.2.3 血液透析治疗 本组有27例患者接受血液透析治疗，主要透析指征：利尿反应差的高度水肿患者，血肌酐＞356μmol／L，伴严重电解质紊乱或酸碱失衡的患者。透析方式酌情采用普通透析、血液滤过。

1.3 结果

1.3.1 肾功能恢复情况 38例患者血肌酐短期内降至≤133μmol／L，2例患者肾功能部分恢复，平均恢复所需时间（19.1±6.7）d（7～36d）；2例膜性肾病患者治疗无效转为慢性肾衰竭接受维持性透析治疗；1例患者因病情恶化自动出院。其中27例患者接受血液透析治疗，恢复患者平均透析次数（5.2±1.4）次（2～12次）。

1.3.2 RNS缓解情况 完全缓解29例，部分缓解9例，无效5例，平均取得完全缓解及部分缓解需要的时间为（8.2±6.9）周（4～24周）和（4.7±2.1）周（2～18周）。

2 护 理

2.1 心理护理 RNS病程长，使用的免疫抑制药物副作用大，又突发ARF，临床症状多，且病情严重时需要血液透析治疗，经济负担重，患者易产生恐惧、悲观心理，甚至会有自伤、轻生等念头。护士多与患者及家属沟通，强调RNS并发ARF及时治疗对恢复肾功能的重要性，告知病情朝良好发展的动态信息，提高患者对治疗的信心，取得家属的支持和配合。本组患者经心理护理，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

2.2 休息和活动 RNS并发ARF早期绝对卧床休息，以减轻肾脏负担，降低代谢率，减少蛋白质分解代谢，从而减轻氮质血症，利于肾小球和肾小管的康复；恢复期逐渐增加活动量，但注意劳逸结合。

2.3 病情观察 重点观察尿量、尿色及性状等，正确记录24h出入量，每日测量空腹体重，观察水肿消退情况；在ARF少尿期注意有无代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等，进入多尿期注意有无低钾血症，以及时对症处理，保持水、电解质及酸碱平衡；评估全身营养状况，部分患者可因胃肠道水肿而影响食欲，甚至出现恶心、呕吐等症状，及时发现及纠正营养不良；注意相关检验及检查变化，结合病情，及时发现并发症。本组2例发生上呼吸道感染，1例肾功能变化，1例出现心力衰竭，均予对症治疗。

2.4 饮食护理 RNS并发ARF少尿期，严格限制钠、水的摄入，根据出入量决定饮食摄入量，但要保证基本营养及足够的热量和维生素，可适当进食优质蛋白，每日蛋白摄入量0.6～0.8g／kg；多尿期给足够的热量和维生素，每日测电解质，警惕脱水和低钾、低纳的发生，并根据结果按医嘱补充水和电解质；恢复期适当增加优质蛋白的摄入量。本组患者均由营养师安排食谱，护士鼓励患者进食。

2.5 用药护理 RNS并发ARF患者治疗过程需要使用糖皮质激素、免疫抑制药物、利尿剂等，用药较复杂，必须正确用药，以提高用药效果，同时加强药物不良反应的观察。

2.5.1 环磷酰胺 给药时，加等渗盐水稀释后缓慢静脉滴注，注入时间＞1h；输液期间加强巡视，防渗漏，以免对组织造成损伤［3］。环磷酰胺的主要副作用是白细胞减少、肝功能损害、出血性膀胱炎。因此，用药期间严密观察尿量、尿色、胃肠道反应，定时复查尿常规、肝肾功能；鼓励患者多饮水，促进环磷酰胺代谢产物的排出，同时使用美安静脉滴注预防出血性膀胱的发生。本组未发生严重副反应。

2.5.2 糖皮质激素 糖皮质激素是治疗RNS首选药物。配置时使用原瓶中的特殊稀释液，将已溶解的药品加入等渗盐水100ml中缓慢滴注，时间＞30min，尽量早晨或上午给药。使用糖皮质激素易出现骨质疏松、兴奋或失眠、多动、库欣综合征、抵抗力下降导致感染［4］，因此向患者做好健康宣教，说明糖皮质激素治疗的不良反应不可避免，治疗结束不良反应会缓解；用药期间监测血压、血糖、血钾，并警惕消化性疾病、出血的发生。

2.5.3 免疫抑制剂 口服的时间点要正确，一般要求在进食前1h或进食后2～3h服用，每12h用1次，本中心定于7Am、7Pm为服药时间，血药浓度的采血时间必须控制在服药前30min内［5］。重点观察免疫抑制剂导致呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤、口腔等感染的发生，同时针对不同免疫抑制剂进行相应的观察，如使用霉酚酸酯观察有无腹泻及外周血细胞变化，使用他克莫司时重点观察血糖及肾功能变化［6］。

2.5.4 低分子右旋糖酐 使用低分子右旋糖酣时，首次使用做皮内试验，阴性可用。输注速度要快，滴速100～125gtt／min，500ml在1～1.5h滴完，老年及心功能不全适当减慢滴速。输注期间观察有无发热、荨麻疹。本组未发生变态反应。

2.6 预防感染 患者由于免疫功能减退，机体抵抗力差，极易发生感染［7］，因此，必须做好预防感染护理。保持病室清洁与空气净化，每天定时通风换气，每天早晚用1∶100的施康拖地，室内温、湿度适宜；减少探视人员，避免交叉感染；每天进行口腔护理2次，多漱口，保持皮肤清洁，每天用温水擦洗皮肤，及时更换衣服，勤翻身，便后清洗会阴部，防止感染的发生；水肿患者适当抬高水肿肢体，促进静脉回流，翻身时动作要轻柔，避免擦破皮肤，重度水肿患者避免肌内注射，防止药物渗出；执行治疗和护理时，严格遵守无菌技术操作要求，以防止交叉感染。

2.7 血液透析护理 血液透析是治疗RNS并发ARF的主要措施之一，血液透析可清除各种毒素及水的潴留，纠正电解质紊乱及酸中毒等并发症。由于RNS患者免疫力低，易造成局部感染或败血症等，因此行血液透析时必须严格遵守无菌技术操作，操作者要戴口罩，严格消毒穿刺部位皮肤，确保透析用具的清洁无菌；观察穿刺处敷料有无渗血、出血等情况，注意保持置管处清洁，每天换药1次；防止管道脱出，避免压迫管腔，高凝状态患者防止置管内血栓形成，及时进行肝素封管；透析过程严密观察病情变化，持续监测生命体征，每15～30min测血压1次，如血压下降，及时调整并控制超滤速度，使血压保持平稳，严重低白蛋白血症患者适当补充白蛋白或血浆等提高胶体渗透压，达到预期的超滤目标。本组1例血液透析中出现低血压，1例因高凝状态发生透析器凝血，均予及时对症处理。

3 小 结

RNS并发ARF常常是一种可逆性肾功能衰竭，病因较多，常见有低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低、有效血容量不足、急性肾小管间质病变、肾静脉血栓形成等。RNS并发ARF患者病情急危，充分预见到ARF的原因及发展，在有效药物治疗基础上配以合理的综合护理措施，以促进患者早日康复。

［1］Waldman M，Crew RJ，Valeri A，et al.Adult minimal-change disease：clinical characteristics，treatment，and outcomes［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2：445-453.

［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002：532，562-565.

［3］王俊燕.32例顽固性肾病综合症大剂量环磷酰胺冲击治疗的护理［J］.临床医学，2011，24（5）：132-133.

［4］任启芳，单新莉，施冠华.肾病综合征并发急性肾衰竭的护理［J］.蚌埠医学院学报，2006，31（3）：315-316.

［5］黄怡，周建平，胡瑜.原发性肾病综合征并发肺血栓栓塞8例的危险因素分析及护理［J］.护理与康复，2011，10（8）：677-679.

［6］叶慧娟，张敏，李夏玉.普乐可复联合激素治疗难治性肾病综合征［J］.护理与康复，2009，8（2）：156-157.

［7］张勤.肾病综合征并急性肾功能衰竭的护理［J］.广西医科大学学报，2000，17：337.