腹腔镜幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄98例的护理

应 燕，钟菊红，沈文英

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

先天性肥厚性幽门狭窄是由于幽门环肌增生肥厚使幽门管腔狭窄引起的不全性梗阻，多见于足月婴幼儿，主要表现为新生儿出生后2～3周出现喷射性呕吐，呕吐物不含胆汁，随着呕吐的加重，可伴有不同程度的营养不良和水、电解质失衡。腹腔镜下幽门环肌切开术具有手术打击小及术后进食早、恢复快、手术创口小、不容易发生创口裂开等优点［1］，已广泛用于先天性肥厚性幽门狭窄患儿。2009年11月至2011年5月，本院普外科收治98例先天性肥厚性幽门狭窄患儿，在腹腔镜下行幽门环肌切开术，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组98例，男86例，女12例；年龄15～88d，平均38d；体重2.5～5.5kg，平均3.84kg；腹部超声及上消化道造影检查确诊为先天性肥厚性幽门狭窄，均在腹腔镜下行幽门环肌切开术。

1.2 结果 本组患儿住院6～24d，平均8.9d。术后出现并发症5例，其中大网膜脱出1例、腹膜炎1例、幽门环肌切开不完全1例、腹腔内出血1例、窒息1例，经积极治疗和护理后，均痊愈出院。随访2月，患儿生长发育达正常标准。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 营养支持 本组除22例在患病1周内入院，其余病程均较长，平均19d。患儿由于长期呕吐，丢失大量胃酸和钾离子，致低钠、低氯、低钾性碱中毒，并伴有脱水和营养不良，遵医嘱予静脉营养支持治疗，同时根据血气分析纠正水、电解质代谢紊乱，使患儿达到手术相对最佳状态。对家长进行喂养技术的指导，每次喂奶后竖抱30min，以减少呕吐，每次喂奶量根据患儿梗阻情况控制在10～40ml，母乳喂养患儿应指导母亲用吸奶器吸出奶汁定量喂养。本组患儿经过2～3d的补液和营养支持，均纠正了水、电解质紊乱，患儿精神、反应、哭声等一般情况明显好转。

2.1.2 健康宣教 患儿由于呕吐频繁，呕吐中枢比较兴奋，且贲门比较松弛，容易发生呕吐物误吸引起窒息及吸入性肺炎。指导家长患儿呕吐时立即给予平卧位头侧向一边，防止窒息，并及时清除呕吐物，防止呕吐物流入耳内引起中耳炎；由于婴儿呼吸系统发育不完善，呼吸储备功能差，易出现低氧［2］，因此，注意患儿保暖，避免发生上呼吸道感染。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉清醒期管理 由于小儿解剖和生理的特点与成人不同，CO2人工气腹对小儿更易导致高碳酸血症及酸中毒，对呼吸及循环功能的影响也较成人明显［3］；患儿对麻醉耐受性也比较差，容易出现呼吸暂停等问题。90例患儿术后立即鼻导管吸氧，保持呼吸道通畅，以提高氧分压，促进二氧化碳排出，同时心肺监护，密切观察患儿的面色、心率、呼吸、血压和经皮氧饱和度（SpO2）；床旁备吸引器，及时清理呼吸道分泌物。本组无1例发生低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停。

2.2.2 体温管理 患儿由于术中暴露、麻醉影响，加之本身皮下脂肪少等原因，容易出现低体温现象。有文献报道［4］，开腹手术患儿体温下降约0.47°C，而腹腔镜手术患儿体温平均下降0.69°C。患儿体温＜35.0°C，立即棉被保暖，家长用手温暖患儿四肢，适当提高室温，必要时应用辐射床；每30min监测体温1次，直至体温正常。本组62例术后出现体温下降，返回病房时测体温在34.8～35.8°C，经采取以上升温措施，术后2h体温上升至36.0～36.5°C。

2.2.3 胃肠减压护理 患儿术后胃肠减压24h，抽吸（用20ml注射器抽吸）时负压不宜过大，以免损伤胃黏膜；观察胃液引流量、性状及其颜色，并正确记录，根据引流量判断胃肠道是否通畅；为避免胃管脱落，采用3M透明敷贴固定胃管于颊部，同时嘱家长保护好胃管避免脱落。本组无1例患儿发生意外拔管现象，术后24h拔管。

2.2.4 喂养管理 禁食48h。停止禁食后第1天奶量控制在每次20～30ml、每2h喂1次，以后每天以10ml的奶量递增，逐步恢复至正常奶量；术后2～3d内如有呕吐，多为黏膜水肿所致，只要控制奶量，每次7～10ml，每2h喂1次，一般几天后即可停止呕吐［5］。本组患儿奶量递增满意，无严重呕吐患儿出现。

2.2.5 并发症的观察和护理

2.2.5.1 大网膜脱出 新生儿腹腔镜器械细小，穿刺孔小，部分医生未作缝合，仅贴减张胶布，大网膜容易自穿刺孔脱出。术后密切观察患儿有无异常哭吵、频繁呕吐等情况，注意切口敷料有无渗血、渗液，同时用安抚奶嘴安抚、多怀抱等方法避免患儿剧烈哭吵。本组1例患儿术后第2天发生大网膜脱出，护理查房时发现患儿切口敷料有较多血性渗出，报告医生后予清创缝合。

2.2.5.2 腹膜炎 术后腹膜炎多由于手术中损伤脏器所致，多为胃肠道及泌尿道。患儿术后出现面色苍白、反应欠佳、心率偏快、四肢花斑、腹肌紧张等情况要及时报告医生紧急处理。本组1例因术中误伤脐尿管导致腹膜炎，紧急行脐尿管结扎后患儿痊愈出院。

2.2.5.3 幽门环肌切开不完全 幽门环肌切开不完全多因手术医师经验不足，术中切开幽门环肌不够引起。患儿术后如持续呕吐不止，且呕吐奶量较大，则应考虑幽门环肌切开不全，需行上消化道造影检查，如仍有幽门梗阻存在，则需10d后行2次手术。本组1例患儿因切开不完全，经第2次剖腹行幽门环肌切开术，术后予积极营养支持治疗后痊愈出院。

2.2.5.4 腹腔内出血 多由于术中止血不彻底或损伤血管、患儿凝血功能差所致。术后12h内密切观察患儿面色、心率、血压、腹部体征变化，发现异常及时回顾腹腔镜录像，查找原因。本组1例患儿术后6h出现创面渗不凝血，腹部较胀，红细胞压积下降，床边腹部超声检查显示腹腔积液，心率、血压无明显波动，经积极止血、输血等处理后患儿红细胞压积平稳。

2.2.5.5 窒息 据文献报道［6］，30%左右的幽门狭窄伴有胃食管反流，佘亚雄等［7］报道的病例则高达66.6%。胃食管反流多发生在夜间空腹卧位时，反流物中氢离子浓度高，刺激咽喉部黏膜或吸入呼吸道，可引起呼吸道痉挛，甚至窒息。有报道［8］，17.7%胃食管反流患儿夜间突发窒息。因此，加强巡视，并切实做好对家长的宣教，防止意外发生甚为重要。本组1例患儿于术后第1天凌晨在无明显呕吐情况下突发心搏、呼吸骤停，经心肺复苏成功后转ICU进一步生命支持，最后痊愈出院。

3 小 结

腹腔镜下幽门环肌切开术已获得全球小儿外科医生的广泛应用，与开放式手术相比同样有效和安全，而且恢复更快。护理重点为术前对患儿做好营养支持，对家长加强健康宣教；术后加强早期监护，做好体温管理、喂养管理及胃肠减压护理，及时发现和处理可能出现的并发症，是治疗成功的重要保证。

［1］熊启星，张正敏.腹腔镜手术与开腹手术治疗先天性肥厚性幽门狭窄的比较［J］.浙江大学学报，2002，31（4）：293-295.

［2］李荷君，陈有芬.腹腔镜下先天性巨结肠根治术32例的围手术期护理［J］.护理与康复，2010，9（7）：583.

［3］王云霞，屈清荣，郑荣.小儿腹腔镜胆囊切除术后护理［J］.中外医疗，2009，28（3）：165.

［4］陈新国.小儿腹腔镜手术并发症［J］.中华小儿外科杂志，2004，25（4）：364-365.

［5］李正.实用小儿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：651，511.

［6］Bettex M，Oesch I.The hiatas hernla saga：ups and downs in gastroesophageal reflux：past，present，and future perspectives［J］.J Pediatur Surg，1983，18（6）：670.

［7］佘亚雄，沈振新，施诚仁，等.肥厚性幽门狭窄食管下括约肌功能的研究［J］.中华小儿外科杂志，1989，10（2）：79.

［8］Aldridge RD，MacKinlay GA，Aldridge RB.Choice of incision：the experience and evolution of surgical management of infantile hypertrophic pyloric stenosis［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（1）：131-136.