天花粉联合宫腔镜下电切术治疗剖宫产瘢痕妊娠的护理

张建敏

（嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，发生率0.045% ，在剖宫产的异位妊娠中占6.1%［1］。随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层黏连、植入，刮宫时常出现大出血，严重者需行子宫切除术［2］。腔镜技术是保守治疗剖宫产瘢痕妊娠的一种非常有价值的方法［3］，联合药物治疗后则更加安全有效。2010年6月至2012年12月，本院妇科收治32例剖宫产瘢痕妊娠患者，采用天花粉蛋白（TCS）注射液肌内注射作为前期治疗，配合宫腔镜辅助下病灶电切术，取得良好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，年龄24～40岁，平均年龄（29.5±4.83）岁；1次剖宫产史29例，2次剖宫产史3例；剖宫产方式均为子宫下段横切口；末次剖宫产距本次妊娠间隔时间为2～12年，平均（5.8±4.6）年；患者停经44～65d，平均（48.7±7.6）d，停经后阴道不规则流血19例，无自觉不适13例；均经阴道彩超检查确诊且孕囊距子宫浆膜层≥2mm；实验室检查：血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）1 898.56～28 337.00IU／L（正常范围0～5IU／L），生化、肝肾功能、血常规均正常。

1.2 治疗方法 TCS 1.2mg／安瓿。取TCS皮试液0.025μg行皮内注射，观察20min，如皮试阴性，用剩余的TCS皮试液行肌内试探量注射，无异常反应，1.5h后肌内注射地塞米松针5mg，间隔30min后取TCS液2.4mg臀部肌内注射。第2天起给予地塞米松针5mg肌内注射，2次／d，共3d。TCS针注射1周复测血β-HCG，如无明显下降或下降＜50%，在注射第10天、第13天继续监测血β-HCG结果，如结果下降满意，在静脉复合麻醉下行宫腔镜下病灶电切术。术后每3d测血β-HCG，每5d复查彩超，监测到血β-HCG下降至≤300IU／L，彩超显示子宫前壁剖宫产瘢痕处无回声、孕囊种植于子宫瘢痕血管处的血流消失，即可出院观察，然后每周随访。

1.3 结果 32例患者TCS肌内注射后，检测血β-HCG下降均＞50%，宫腔镜辅助下病灶电切术治疗后，血β-HCG均降至300IU／L以下，予出院门诊随访，血β-HCG均转阴，无1例大出血发生；32例患者均成功保留生育功能。

2 护 理

2.1 心理护理 瘢痕妊娠流产易出现大出血，严重者可能导致子宫丧失，甚至危及生命，采用不良反应较大的TCS配合宫腔镜手术治疗，患者易产生恐惧心理。为此，关心安慰患者，进行心理疏导，告知TCS不良反应及应对方法、宫腔镜手术的配合、注意事项等，同时还要求家属支持，共同配合，使患者以良好的心态接受治疗。

2.2 病情观察 加强巡视，严密观察生命体征、面色变化，观察腹痛、阴道流血及有无组织物排出，注意血β-HCG的变化，对血β-HCG持续不降或逐渐上升患者，彩色超声检查显示孕囊种植于子宫瘢痕血管或包块由小增大，报告医生处理；认真倾听患者主述，如出现腹痛剧烈或撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状时，警惕剖宫产瘢痕处妊娠穿透瘢痕致子宫破裂大出血可能［4］，立即报告医生，同时做好备皮、配血、输液及积极完善术前准备。本组1例在TCS肌内注射第7天出现下腹隐痛伴阴道少量暗红色流血，立即报告医生予巴曲酶针静脉注射及氨甲苯酸针静脉滴注后下腹疼痛消失，阴道流血止。

2.3 TCS用药护理

2.3.1 变态反应的预防及护理 天花粉是我国传统中药，其有效成分是TCS。TCS的过敏原性可产生变态反应，如胸闷、心悸、呼吸困难，甚至有过敏性休克发生［5］。注射前详细询问病史，以往用过天花粉制剂者一般不宜再次使用，因为可在皮试或小剂量试探性注射时发生休克；有药物过敏性休克史和活动性心、肝、肾疾病者，特别慎重；注射前均要做皮内试验，皮试阴性后注射试探量，试探观察2h中，每30min监测血压、心率、呼吸，观察面色，注意有无头晕、胸闷、气急、出冷汗等；正式剂量注射后的48h内要卧床休息，每班监测生命体征。本组1例在正式剂量注射后3h出现胸闷、心悸，予吸氧、地塞米松针5mg静脉注射后缓解，未出现过敏性休克症状。

2.3.2 其他不良反应的护理 TCS的不良反应有发热、咽喉痛、全身关节痛及局部注射部位红、肿、热、痛。本组32例均出现局部注射部位红、肿、热、痛，予黄芩牙膏外敷、频谱理疗2次／d，7～10d全部缓解；13例伴有发热、咽喉痛、全身关节痛，予温水擦浴，鼓励患者饮水每日2 500ml以上，3～5d后症状缓解。

2.4 宫腔镜电切术护理

2.4.1 术前护理 完善各项检查，向患者讲解手术方法及相关知识；术前8h禁食、4h禁饮；术前30min用0.5%碘伏大棉签擦洗阴道，排空膀胱后送手术室。

2.4.2 术后一般护理 去枕平卧6h，观察生命体征变化，每小时测血压、脉搏、呼吸1次，直至平稳；注意腹痛、阴道流血情况，及时观察及处理术后的不适症状，如恶心、呕吐等；询问患者自觉症状，如有异常及时报告医生；保持会阴清洁，会阴护理2次／d；术后6h下床活动，逐渐增加活动量。本组2例在术后2～3h出现恶心、呕吐清水样胃内容物，予甲氧氯普胺10mg肌内注射后缓解。

2.4.3 术后并发症观察及护理

2.4.3.1 子宫大出血 因孕囊位于前壁下段切口处肌层内，被瘢痕纤维组织包绕，局部血流丰富，同时子宫下段肌纤维缺乏，不能有效收缩，均可以导致子宫大出血。术后常规使用止血药，缩宫素40U加入5%葡萄糖40ml微泵静脉维持5h［6］；严密观察阴道流血的色、量、性状，阴道流血增多时及时报告医生，腹部用冰块冷敷，迅速建立2条静脉通路，做好配血、备皮等准备。本组3例术后阴道流血量280～400ml，予缩宫素及止血药静脉注射后出血量减少，均未发生子宫大出血。

2.4.3.2 子宫破裂 术后密切观察患者的生命体征，注意意识、面色变化，如患者出现烦躁不安、腹胀、腹痛、多汗、血压下降等症状，报告医生；早期督促、指导患者排尿，如有血尿伴有尿路刺激症状需警惕子宫破裂处大血肿压迫膀胱；一旦发生子宫破裂，积极配合医生抢救。本组未发生子宫破裂。

2.5 出院指导 保持外阴清洁，禁盆浴、性生活1个月；补充营养，注意休息；每周复查血β-HCG直至转阴；出现腹痛、阴道流血多于月经量及时就诊；术后第1次月经来潮后到医院复查，根据自身情况采取避孕措施，避免计划外怀孕。

3 小 结

剖宫产瘢痕妊娠确诊后需尽快终止妊娠，TCS可迅速引起滋养细胞的变性坏死，导致血循环障碍，加速了绒毛组织变性及坏死，起到杀胚作用；血清β-HCG下降后行宫腔镜下电切术，出血少，保证手术质量及安全。护理重点为重视心理护理，做好TCS用药护理和宫腔镜下电切除术的护理，严密观察患者生命体征、病情变化，加强并发症的观察及护理，发现异常及时处理，同时做好出院指导，以提高疗效。

［1］Seow KW，Huang LW，Lin YH，et a1.Cesarean scar pregancy：is—suein management［J］.Uharsound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247—253.

［2］秦晓利，尹凤英.剖宫产后瘢痕部位妊娠分析［J］.中国计划生育学杂志，2006，14（8）：496-497.

［3］陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析［J］.实用医学杂志，2010，26（18）；3383—3385.

［4］陈美芳.甲氨喋呤联合宫腔镜手术治疗子宫切口妊娠的护理［J］.护士进修杂志，2011，26（16）；1510—1511.

［5］吴晓杰.氨甲喋呤局部注射配合天花粉治疗早期剖宫产瘢痕妊娠分析［J］.中国计划生育学杂志，2009，17（11）：682-683.

［6］陆惠莉.甲氨蝶呤局部注射联合宫腔镜下电切术治疗宫颈妊娠的护理［J］.护理与康复，2011，10（11）：9777—978.