角膜结膜染色评分新方法在原发性干燥综合征的应用

张顺华，卞爱玲，赵　岩，张奉春，董　怡

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol， 2013， 7(2)：134-138

干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)相关干眼病是干眼病中的一种特殊类型，这种类型的干眼病患者由于自身免疫系统功能异常出现泪腺分泌功能下降及眼表慢性炎性改变，其眼部症状及角膜、结膜损伤程度较其他类型干眼病患者更为突出。安全舒适的染色方法及可操作性强的评分方法有助于将这种特殊类型的干眼症患者和其他类型干眼症患者区分出来，对SS的早期发现和诊断具有重要意义。

干眼病研究者一直努力探索能够客观反映角膜和结膜损伤程度的染色剂及相应评分标准。van Bijsterveld于1969年提出了一种染色评分方法，应用孟加拉红对角膜和结膜进行染色，将鼻侧结膜、颞侧结膜和角膜染色按轻、中、重的程度分为1～3分，将总分≥4分定为阳性标准[1]。此后，SS的诊断标准大多采用这一染色方法和评分标准。另外，这一评分方法还广泛用于其他类型干眼症角膜、结膜损伤程度的评估。然而，该评分标准具有明显的局限性，首先，孟加拉红具有极强的刺激性，可能加重患者的不适感及眼表损伤，干眼症患者难以耐受；此外，该评分标准为半定量评分方法，可操作性较差，评分受操作者主观影响大[2]。

由美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)资助的SS国际合作联盟(Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance，SICCA)是以SS患者为研究对象的多国、多中心、多科联合的研究项目[3]。项目中眼科研究者根据大量的研究资料和临床实践提出了一种新的染色方法和评分标准，即眼表染色评分(ocular staining score, OSS)[4]。该研究采用荧光素钠和丽丝胺绿分别对角膜和结膜进行染色，具有极好的安全性和舒适性。新的评分标准根据着染点数量、形态和分布对评分进行了具体明确的描述，较van Bijsterveld评分标准具有更强的可操作性。

本研究对OSS染色及评分方法进行介绍，并通过对SS患者进行染色，了解SS患者OSS评分分布情况及其与其他干眼病客观检查的关系。

对象和方法

对象

2004年10月至2008年6月在北京协和医院录入SICCA研究并符合2002年SS国际分类(诊断)标准[5]的174例患者，其中女171例，男3例，年龄为 17～78岁，平均年龄(46.3±13.1)岁。所有患者均签署了知情同意书。

材料

角膜、结膜染色剂分别为0.5%荧光素钠溶液及1%丽丝胺绿溶液，不含防腐剂，均由美国Leiters Pharmacy公司提供。SchirmerⅠ试验滤纸条由美国EagleVison公司提供。

方法

所有患者均按如下顺序进行双眼眼科检查：SchirmerⅠ试验、泪膜破碎时间(tear break up time，BUT)、角膜荧光素染色、眼前节检查、结膜丽斯胺绿染色。上述检查均严格遵照研究制定的标准化操作规程进行。所有检查均由同一操作者完成，每次检查均在同一房间使用同一裂隙灯进行，房间内无明显空气对流。

OSS染色方法：角膜荧光素染色和结膜丽斯胺绿染色联合称为OSS染色。角膜荧光素染色：将1滴0.5%荧光素钠滴入下方结膜穹窿部，嘱患者轻轻闭眼后拭去多余染料。滴入荧光素钠后等待约1 min，嘱患者眨眼数次，使荧光素钠均匀分布于眼表。在钴蓝光照射下保持背景照明强度稳定，透过Wratten12黄色滤光片观察角膜上皮高荧光点数量、分布和形态。结膜丽斯胺绿染色：角膜染色后，将1滴足量的1%丽丝胺绿染料滴入下方结膜穹隆部，嘱患者闭眼后拭去溢出染料。即刻在不加滤光片的裂隙灯光源下分别观察鼻侧和颞侧结膜的绿色着染点数量和分布。睑裂斑和翼状胬肉部位的着染忽略不计。

OSS评分方法：每眼眼表分为3部分，即鼻侧结膜、角膜和颞侧结膜。其中鼻侧和颞侧结膜按照睑裂区结膜着染点数量分别进行评分，0分：0～9个着染点(图1A)；1分：10～32个着染点(图1B)；2分：33～100个着染点(图1C)；3分：大于100个着染点(图1D)。单眼双侧结膜最高评分为6分。角膜染色根据着染点数量、形态以及分布进行评分，0分：无着染点；1分：1～5个着染点；2分：6～30个着染点(图1E)；3分：大于30个着染点；着染点有融合、着染点位于瞳孔区或出现丝状角膜炎则在上述着染点数量的评分基础上各加1分(图1F)。单眼角膜最高评分为6分。单眼OSS最高评分为12分，双眼分别评分，左、右眼评分结果不相加。

统计学处理

数据处理采用SPSS for Windows11.0。采用Descriptives分别对双眼结膜、角膜及总OSS评分分布进行分析，使用paired-samples T test检验对左右眼数据进行比较，使用Distances检验OSS与SchirmerⅠ试验、BUT的相关性，上述检验以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.001为差异有极显著统计学意义。

结　　果

OSS评分

结膜染色评分：174例SS患者右眼、左眼鼻侧结膜评分分别为(2.12±1.16)和(2.19±1.09)，颞侧结膜评分分别为(1.89±1.19)和(1.96±1.14)，双眼鼻侧结膜及颞侧结膜评分比较，差异均无统计学意义(鼻侧结膜P=0.236、颞侧结膜P=0.123)。单侧眼鼻侧结膜评分均高于颞侧结膜评分，差异具有极显著统计学意义(右眼t=3.86，P<0.01；左眼t=4.01，P<0.01)。右眼、左眼的鼻、颞侧结膜染色总分分别为(4.01±2.22)和(4.14±2.10)，左右眼结膜评分的差异无统计学意义(P=0.086)(表1)。

角膜染色评分：174例SS患者右眼、左眼荧光素角膜评分分别为(2.59±1.60)和(2.71±1.56)，两者差异无统计学意义(P=0.156)。在3项加分的角膜改变中，以着染点融合最常见，其次为着染点出现在瞳孔区角膜，丝状角膜炎最少见(表1)。

OSS总评分：174例SS患者右眼、左眼OSS评分分别为(6.61±3.41)和(6.90±3.19)，左眼评分高于右眼，两者差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1　174例干燥综合征患者双眼眼表染色评分

OSS：眼表染色评分

OSS评分分布

SS患者右眼和左眼OSS评分分布情况相似，呈现偏向高分值分布趋势。右眼OSS频数为9分，所占比例为14.4%。左眼OSS频数为11分，所占比例为13.8%(图2)。

OSS评分与SchirmerⅠ试验、BUT相关性

受检者右眼数据OSS评分与SchirmerⅠ试验和BUT结果的Distances相关性分析显示，OSS评分和SchirmerⅠ试验结果的相关系数为-0.404(P<0.001)，OSS评分和BUT结果的相关系数为-0.573(P<0.001)，差异均具有极显著的统计学意义。

讨　　论

角膜、结膜染色是干眼病诊断及评估严重程度的一项重要措施，在SS征患者的眼部检查中尤其重要。安全有效的染色方法及可操作性强的评分标准是SS性干眼病研究中的重要内容。SICCA是迄今全球关于SS最大的临床研究项目[6]，在这项研究中提出的角膜、结膜染色方法和评分标准有可能成为SS性干眼病的新的世界标准。

本研究结膜染色使用的丽斯胺绿是一种新型染色剂。上世纪七十年代，食物染料丽斯胺绿被用于眼表染色[7]。研究发现，该染色的形态及数量与孟加拉红高度一致，而且耐受性明显高于孟加拉红[8-9]。因此，美国和欧洲的科研试验和临床检查中逐渐使用丽丝胺绿取代孟加拉红，但我国丽斯胺绿仍使用甚少。对于

图2174例干燥综合征患者双眼OSS评分频率分布

Fig2Frequency distribution of ocular staining score of bilateral eyes in 174 Sjögren’s syndrome patients

OSS：眼表染色评分

角膜染色，丽斯胺绿的着染点不如荧光素染色清晰，因此角膜和结膜使用不同染色剂分别染色成为主流方案[10]。目前，两个国际性SS研究项目——SICCA和欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism， ULAR)均采用角膜和结膜分别染色的方法[11]。

大量眼表疾病的研究显示，不同类型的眼表疾病具有特异性着染点分布特征，这些特异性着染点分布特征在鉴别诊断中具有重要意义。但是，目前被广泛接受的van Bijsterveld及Oxford等角膜、结膜染色评分标准均单纯以着染点数量进行评分，而没有考虑其分布和形态[12]。SICCA研究提出的OSS评分内容在着染点数量的基础上增加了着染点融合、分布于瞳孔区及丝状角膜炎，使得反映内容更加丰富，有助于不同类型干眼病的鉴别诊断。

本研究结果显示，SS患者双眼角膜、结膜染色的程度基本相同，左眼和右眼的结膜评分、角膜评分均无统计学差异，左眼总OSS评分略高于右眼，但有无临床意义有待进一步确认。SS为系统性疾病，双眼同时受累，受累程度基本保持一致；而眼局部疾病所造成的眼表损伤通常表现为双眼受累程度不一，两者具有显著差别。

SS患者角膜染色在形态上最常出现着染点成簇状分布且部分融合成片，本研究结果显示将近一半SS患者眼部出现这种表现，而其他类型干眼病或角膜疾病中则较少出现[13]。本研究中超过1/5的患者着染点会出现在瞳孔区，严重的瞳孔区上皮损伤会对患者的视力产生影响。少数患者还出现了丝状角膜炎，这是极重度干眼病的标志。

OSS染色评分与SchirmerⅠ试验和BUT的相关性具有极显著的统计学意义，显示OSS染色评分和SchirmerⅠ试验及BUT一样，是反映干眼病严重程度的良好客观指标。干眼病程度加重时，SchirmerⅠ试验和BUT下降，OSS评分增高。目前使用的2002年SS国际分类(诊断)标准中涉及了角膜、结膜染色和SchirmerⅠ试验两种眼部检查，鉴于本研究OSS染色评分和SchirmerⅠ试验具有极显著相关性，SICCA研究提出的SS诊断标准已将OSS染色评分规定为眼科的唯一标准[14]。

角膜及结膜上皮损伤是各种类型干眼病所共有的特征，虽然OSS评分是针对SS患者提出的染色评分方法，但是由于其安全舒适、操作简单、评分具体，有希望成为评估任何类型干眼病严重程度的一种方法。

(本文图1见封3)

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