系统性红斑狼疮并发蛛网膜下腔出血的临床特点

高　娜，李梦涛，王卓龙，曾小峰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科，风湿免疫病学教育部重点实验室，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol,2013,7(2)：146- 150

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种常见的弥漫性、全身性自身免疫病，可检测到多种自身抗体，病变累积包括神经系统的全身多个系统器官。尽管SLE患者生存期显著延长，但该疾病依然威胁生命。SLE的主要死因是感染[1]，然而脑血管病变造成的SLE患者死亡的情况也不容忽视[2]。

尽管蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)仅占脑卒中的120[3]，但由于SAH往往发生于年轻人，且后果严重，因此值得临床医生密切关注。脑血管病是神经精神狼疮的一个重要亚型[4]，但目前关于SLE合并SAH的国内外文献大多都是个案报道[5-10]。本研究就1983年1月至2012年1月就诊于北京协和医院的12例SLE并发SAH患者的临床资料及预后进行分析。

对象和方法

对象

1983年1月至2012年1月就诊于北京协和医院的SLE并发SAH患者，SLE诊断符合1997年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)诊断SLE的分类标准[11]，且经影像学或腰椎穿刺证实并发蛛网膜下腔出血。

方法

收集临床表现资料及实验室检查数据，包括镜下血尿、蛋白尿、血细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、补体、抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)、抗双链DNA(anti-double-stranded DNA，dsDNA)抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白(anti-ribonucleoprotein antibody，RNP)抗体、抗核糖体(anti-ribosomal antibody，rRNP)抗体、系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLE disease activity，SLEDAI)。

统计学处理

应用17 .0 SPSS软件，计数资料采用率(%)表示，计量资料采用(均数±标准误)表示。

结　　果

一般资料

12例SLE并发SAH患者中，男2例，女10例，年龄为13～57岁，平均年龄为(35.9±)16.5岁。SLE发病年龄为11～53岁，平均为(28.3±13.9)岁；出现SAH时SLE病程为4～264个月，平均为(90.7±95.5)个月。

神经系统表现

12例患者中4例患者同时合并有其他类型颅内病变，其中3例为脑缺血性改变，1例为脑实质出血(表1)。

SLE相关症状及体征

12例患者在发生SAH之前的SLE病程中出现颊部红斑的比例为312(25%)，光过敏为212(17%)，口腔溃疡为312(25%)，关节炎为812(67%)，浆膜炎512(42%)，肾脏受损为812(83%)，血液系统受损为812(83%)。

并发SAH同时出现其他系统受累或全身情况如下：肾脏受累812(83%)，发热312(25%)，血小板减少312(25%)，粒细胞缺乏112(8%)，溶血性贫血112(8%)，口腔溃疡112(8%)，蝶形红斑112(8%)，关节炎112(8%)，下肢静脉血栓形成112(8%)，消化道出血112(8%)。

12例患者平均SLEDAI评分为(17.5±4.5)分。

实验室检查

其他检查

12例SLE并发SAH患者中，8例接受了头颅CT检查，提示蛛网膜下腔高密度影；8例腰椎穿刺结果显示有血性脑脊液；4例接受颅内血管影像学检查的患者中，有2例患者存在动脉瘤；1例患者经手术证实为脑动静脉畸形，且同时存在结肠多发血管畸形

治疗

SLE治疗：12例患者均应用糖皮质激素，7例接受环磷酰胺治疗，2例接受人免疫球蛋白静脉治疗，1例接受环孢素A治疗(表1)。

SAH治疗：所有患者均接受了脱水及降颅压治疗。

住院期间转归

12例患者中，5例在住院期间死亡，7例存活，住院期间病死率为42%。5例死亡患者中，4例(45，80%)在SAH发病早期出现意识障碍为，3例(35，60%)合并严重感染。死亡患者和存活患者的性别、年龄、病程、SLE发病年龄及临床表现及ESR、CRP、补体、自身抗体水平比较见表2。

表1　12例系统性红斑狼疮并发蛛网膜下腔出血患者临床资料

例3和例4为颅内动脉瘤患者；例9为脑动静脉畸形伴结肠多发血管畸形患者;SLE：系统性红斑狼疮；SAH：蛛网膜下腔出血；SLEDAI：系统性红斑狼疮疾病活动指数；NA：缺失值；*头颅CT检查显示结果；#经磁共振或CT检查证实；例8和例10脑脊液检查为定性结果

表2　12例系统性红斑狼疮并发蛛网膜下腔出血不同预后组临床资料比较

SLE：系统性红斑狼疮；ESR：血细胞沉降率；CRP：C反应蛋白；dsDNA：双链DNA；RNP：抗核糖核蛋白抗体；rRNP：抗核糖体抗体；SLEDAI：系统性红斑狼疮疾病活动指数

讨　　论

本研究发现，虽然自1983年1月至2012年1月仅有12例SLE并发SAH病例，但住院期间病死率高达42%，可见SLE并发SAH危害严重。

与普通人群的SAH患者相同，SLE并发SAH患者的主要神经系统临床表现为头痛。但值得注意的是，没有器质性病变的狼疮性头痛也是精神神经狼疮最主要的临床表现[12]，二者在治疗上有很大差别。所以，对于出现头痛症状的SLE患者，鉴别其发生原因非常重要。本研究中，患者神经系统临床表现多样，造成这一现象的一个重要原因是患者同时合并了其他颅内病变，包括脑缺血或脑实质出血。

本研究中1例患者脑动静脉畸形同时还存在结肠多发血管畸形。动静脉畸形是SAH的少见原因。该患者为SAH合并脑实质出血，因血肿较大而予以手术治疗时发现颅内血管存在动静脉畸形。该患者虽然病情凶险，但经积极治疗后取得到了良好效果。因此，手术不仅可以改善患者病情，还可以寻找到潜在的少见病因。

本研究中大多数SLE并发SAH患者存在不同程度的血小板减少，虽然血小板减少并不是普通人群发生SAH的主要因素，但对于SLE患者来说，血小板减少在SAH的发生过程中发挥着重要的作用。SLE发生血小板减少的机制包括产生抗血小板抗体，应用免疫抑制剂，骨髓成熟障碍等[15-16]。SLE合并血小板减少并不少见，因此纠正SLE患者的血小板减少现象意义重大。

SLE的病理学特点是血管炎，尽管本研究无法得到患者的病理学资料，但国外学者通过尸检发现SLE合并SAH患者的脑血管存在明确的炎性反应[14,17]，因此血管炎是SLE合并SAH的重要发病机制。

SLE合并SAH的预后相当差，接近一半患者在短期内死亡。死亡患者意识障碍和感染两项的比例高于存活患者。所以，当SLE并发SAH患者出现上述两种临床症状时，应高度警惕，积极治疗。

总之，SLE并发SAH罕见，但病死率高，后果严重。其病因构成与普通人群发生SAH存在差别。在临床工作中，需警惕这一严重并发症的可能。通过影像学及腰椎穿刺检查及早诊断，针对SLE原发病予以激素及免疫抑制剂的治疗，同时积极治疗SAH，尽可能提高生存率。

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