经会阴超声观察女性盆底在产科的应用

杨粟芬， 王 倩， 张东芳， 刘天鑫， 王素杰， 杨淑娟， 冷淑莲

(河北省承德市妇幼保健院超声科， 河北 承德 067000)

骨盆底由多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器。若盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置和功能，造成盆腔脏器的脱垂，如膀胱膨出、子宫脱垂、直肠膨出、尿失禁等，甚至引起分娩障碍。同样，分娩处理不当也可损伤骨盆底[1]。

1 盆底解剖及超声观察

1.1 盆底解剖:骨盆底的骨性结构前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部，前部为尿生殖三角，有尿道和阴道通过，后部为肛门三角，有肛管通过。

盆腔脏器借助与耻骨、肌肉和结缔组织的连接维持正常位置，中枢神经和周围神经支配控制其功能。女性盆底支持组织包括位于腹膜和外阴皮肤间的组成部分，从上到下分别是腹膜、盆腔筋膜、肛提肌、会阴体膜及浅表生殖肌。支持组织的损伤部位决定了盆腔器官膨出的类型。而腔室理论将女性盆腔从前到后分为前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。

1.2 正常盆底二维及三维超声观察内容:经会阴超声探头多选择4-8MHz凸阵探头，三维成像容积探头采集容积数据角度大于或等于70度，患者取膀胱截石位，矢状切面探头置于两侧大阴唇之间，前方固定于耻骨联合上，压力适中，可根据观察内容不同变换角度扫查。经会阴二维超声矢状切面可显示位于前面的耻骨及耻骨联合、尿道、膀胱颈、阴道、子宫颈、直肠和肛管以及后面的直肠肛管连接，有时可显示子宫直肠陷凹，旁矢状切面还可观察耻骨直肠肌及其腱弓，横(冠状)切面可显示耻骨联合、肛管横断面回声，而皮下组织回声可作多角度探查。会阴三维超声是在二维超声清晰同时显示耻骨联合、膀胱颈连接尿道及肛门直肠连接处的矢状位平面的基础上，先进行二维成像，调整好图像焦点、对比度等相关参数，在此基础上调整三维容积探头采集数据时角度设置为大于或等于70度，以尿道和膀胱颈作为参考点以保证双侧对称，进行三维图像的采集，并动态观察盆膈裂孔的运动，记录不同运动时相盆膈裂孔的变化。记录完毕后，利用4D-View分析软件进行图像处理，将取样框调至最小，选取耻骨联合下缘至肛门直肠角平面作为观察平面，进行盆膈裂孔的相关径线的测量。正常盆膈裂孔结构清晰，呈对称的菱形，可显示前方两侧的耻骨下支及耻骨联合呈“八”字形相连，后方两侧支肛提肌回声完整连续，二者呈“U”或“V”形相连，向前与耻骨支相接，盆膈裂孔内自前向后可显示尿道、“H”形的阴道、及其后方的直肠。

2 经会阴超声观察孕期及产后盆底异常的改变

2.1 孕期经会阴二维超声探查可显示前置胎盘及宫颈形态学改变，这是较普遍应用于临床的经会阴超声检查。而耻骨联合分离的超声探查，朱世钗等[2]通过对30例可疑耻骨联合分离的患者对比分析认为，耻骨联合缝隙宽＞10mm，左右错合差度≥5mm，可作为超声诊断耻骨联合分离的标准。膀胱颈移动度的增加已被公认为是女性压力性尿失禁一个重要的病因，经会阴超声已经用于定量分析分娩前和分娩后有压力性尿失禁和无压力性尿失禁妇女的盆底功能[3]。二维超声可清晰显示孕期膀胱位置及膀胱颈移动度的改变，这可用来观察孕期女性出现压力性尿失禁的影像学改变。

经会阴三维超声可观察到部分孕妇孕期盆膈裂孔形态出现改变，邵春娟[4]等通过研究发现孕晚期盆膈裂孔形态异常者达45%，表现为盆膈裂孔非“菱形”，而膨大呈“椭圆形”或“类椭圆形”，部分表现为盆膈裂孔左右不对称，盆底器官的分布偏离中轴线而偏向一侧，说明盆底支持结构的某部分比较薄弱，三维超声表现为裂孔不对称。对这种孕期出现的盆底改变，可早期预测盆底缺陷，通过盆底肌训练，达到治疗轻到中度盆底功能障碍的目的。现已推测出分娩的进展可能依赖盆底生物力学[5]。廖碧珍[6]等研究发现在产前妊娠28周始对孕妇进行系统盆底肌锻炼，并遵循长期坚持，能增强盆底肌肉的强韧，产道的弹性增加使产程的活跃期进展顺利，从而减少进入第二产程的阴道助产率，分娩时可缩短产程。陈瑞云[7]等研究发现Oxford肌力分级与经会阴超声测量膀胱颈移动度、矢状位肛提肌裂孔长度、矢状位肛提肌裂孔水平成角改变量、肛提肌裂孔面积改变量呈正相关，而与肛提肌裂孔面积改变量相关性略高，并认为三维超声技术可用于客观评估肛提肌的收缩功能。而经会阴超声对孕期观察盆膈裂孔的改变，除了在静息状态下测量生殖裂孔面积外，在Valsalva动作时可测量生殖裂孔相对增大的值，这可以看做是对裂孔顺应性或弹性的测量，该值直接影响产程进展、盆底损伤和将来的脱垂[8]。最近证实了一个假说:Vsalsalva动作时阴道前壁的移动度可作为产程进展的潜在预测指标[9]。这些研究都为三维超声在产科的应用奠定了基础。

2.2 经会阴超声对产后女性盆底功能障碍的研究较多，目前更具有临床应用价值。利用三盆腔理论，经会阴二维超声可对产后女性进行三盆腔的观察，正中矢状切面可显示膀胱、尿道、宫颈、阴道、直肠等结构，对膀胱颈活动度及角度、子宫脱垂、直肠膨出及肠疝等可做动态观察。有报道第二产程延长和阴道手术分娩与产后膀胱颈下移度增加具有相关性[10]。前盆腔组织缺陷主要为阴道前壁膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出，二维超声通过对膀胱及膀胱颈位移的观察可提供前盆腔组织缺陷的影像学诊断依据。中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹窿脱垂及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征，后盆腔组织缺陷主要指直肠膨出和会阴组织的缺陷。经会阴超声除了能够观察宫颈的下移外，还可以对直肠膨出和肠疝进行区分，这有助于鉴别中、后盆腔组织缺陷。肛门括约肌损伤的早期诊断和修复对产后妇女生活质量的提高十分有利，经会阴冠状切面探查肛门括约肌也已开始用于临床[11]，经会阴肛门括约肌成像对产后女性的产时肛门括约肌损伤探查需要进一步积累资料。而会阴部位血肿，感染等均为经会阴超声探查的适应症。

三维超声的临床研究不断进展，对未产妇的盆膈裂孔的核磁共振成像和三维超声成像中，发现两侧耻骨内脏肌是对称的。而产后经会阴三维超声观察女性盆膈裂孔可显示肛提肌的连续性，常见的形态学异常表现为沿骨盆侧壁的耻骨内脏肌的撕裂认为与分娩有关。三维超声表现为:对称的菱形盆膈裂孔变为不对称，表现为一侧肛提肌肌组织回声不均匀，严重可出现缺损，相应侧盆膈裂孔出现膨出。Dietz等认为肛提肌尿道间距、肛提肌耻骨联合间距可作为临床诊断肛提肌断裂的指标[12])。通常在肛提肌收缩的时候，缺损会更容易被发现，在Valsaval动作时，缺损会进一步扩大[13]。这在观察治疗效果中起到很重要的作用。

[1]乐杰，主编.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2006.13.

[2]朱世钗，吕夕明，等.中国超声医学杂志，1998，14(12):63.

[3]Peschers UM ，Schaer GN ，Delancey JO，et al.Levater ani function before and after childbirth[J].Br Obstet Gynaecol，1997，104(9):1004-1008.

[4]邵春娟，李勤，等.三维超声评价孕期女性盆膈裂孔的形态结构[J].中国医学影像技术，2011，27(7):1459-1462.

[5]Digesu GA，Toosz-Hobson P，Bidmead J ，et al.Pregnancy，childbirth and urinary incontinence:Caesarean for all[J].Neurourol Urodyn，2000，19(4):508-509.

[6]廖碧珍，杜春艳，等.产前盆底肌功能锻炼对阴道分娩及盆底肌张力的影响[J].临床合理用药，2008，1(2):88-89.

[7]陈瑞云，宋岩峰，等.肛提肌收缩功能的三维超声评估[J].实用妇产科杂志，2010，26(9):671-673.

[8]王慧芳，谢红宁，主译.盆底超声学图谱[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2011.73.

[9]王慧芳，谢红宁，主译.盆底超声学图谱[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2011.42.

[10]Dietz HP ，Bennett MJ.The effect of childbirth on pelxic organ mobility[J].Obstet Gynecol，2003，102(2):223-228.

[11]Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Porges RF，et al.Simple ultrasound evaluation of the anal sphincter in female patients using a transvaginal transducer[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25(2):177-183.

[12]Dietz HP，Abbu A，Shek KL.The levator-urethra gap measurement:a more objective means of determining levator avulsion[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，32(7):941-945.

[13]王慧芳，谢红宁，主译.盆底超声学图谱[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2011.73.