肱骨近端粉碎骨折人工半肩关节置换的临床研究

李杰文， 肖立军， 陈文贵， 刘 俊

(广东省广州市番禺中心医院， 广东 广州 511400)

现代临床医治肱骨近端粉碎骨折，主要通过闭合复位和切开复位内固定两种方式治疗此类骨折，但是这两种方式的临床应用效果都不尽如意[1]。如若患者伴有骨质增生，将更难以牢靠固定，增加了治愈难度[2]。2008年6月至2010年12月我院共收治了肱骨近端粉碎骨折患者14例，我院对所有患者均采取了半肩关节置换术，并随访至今，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料:2008年6月至2010年12月我院共收治了肱骨近端粉碎骨折患者14例;年龄范围49-73岁，平均年龄57.2岁;因交通事故引发骨折患者5例，因意外摔伤引发骨折患者9例;5例为Ⅲ型骨折，其中2例存在关节脱臼，9例为Ⅳ型骨折，其中6例存在关节脱臼。

1.2 治疗方法:14例患者中均采用人工半肩关节置换进行治疗。在实施置换手术前，确保患者半卧位，并为患者患侧肩下垫适当柔软物，帮助患者适当提高肩部[3]。术中应先确认患者大小结节骨折碎片的大小及位置，在最大程度的保护患者三角肌的情况下，适当的对患者的胸大肌进行松解，以求将患者的肩关节充分暴露出来，然后去除患者肱骨头，将人工半肩关节以30-35度角置入患者的髓腔之后，在使用骨水泥将其稳固固定[4]。术中一定要注意，根据患者实际情况选择不同大小的人工半肩关节，以及人工半肩关节置入高度的维持。另外人工半肩关节置换手术重建肩袖附着点尤为重要，术中应采用不可吸收线，将患者的大小结节与人工半肩关节缝合起来后，在将其与肱骨干近端外侧的皮质进行重复性缝合，确保患者的大小结节可以与肱骨达到干骨性接触的目的。同时还应注意，再缝合前应当使用咬骨钳处理患者肱骨近端的皮质，并使之渗血，为后期患者愈合创造最佳的愈合环境[5]。在置换手术结束前，应当仔细检查患者置换后肩关节是否处于正常活动范围，确保手术实施到位。

1.3 康复计划:人工半肩关节置换术的康复计划应当开始于患者术后第1天，这对防止患者关节粘连具有十分重要的意义。前6周的康复训练应当以被动活动为主，如被动上举、被动前屈、被动内外旋等，确保患者在安全活动范围内，开展一些列的被动活动，也可以在重力辅助下进行简单的主动钟摆练习。被动锻炼期最短6周，6周后如果患者经X线检查，确诊大小结节已经基本愈合，可开始开展辅助主动或主动锻炼。如6周后仍未完全愈合，则应继续实施被动锻炼，直至患者大小结节愈合。主动锻炼包括辅助患者进行内外旋锻炼，患者主动的进行肩关节上举活动、爬墙练习等。在经过6周左右的主动锻炼之后，在患者术后3个月左右开始实施肌肉强化训练，主要是增加患者的抗阻力训练，加强患者肌力和人工半肩关节的承受能力。患者的整个康复训练过程大约需要持续1-1.5年左右的时间。

1.4 评分标准:本文所有患者的随访评估均采用ASES评分法[6]进行评估。ASES评分法的评估分为两个部分，即包括医师对患者的客观评估和患者对自身的主观评估。医师评估主要包括对患者的关节稳定性、肌力、关节活动度，以及患者关节是否存在压痛、撞击等特征进行评估。此外，医师评估还结合了影像学检测结果，包括对患者人工半肩关节是否松动、脱位、异位骨化、愈合情况的检测。患者评估主要包括患者关节是否稳定、疼痛，以及关节功能恢复情况。

2 结果

术后对14例患者均开展了随访，分别随访1.5-3年，并进行ASES评分，所有患者平均分为86.9分(66-97)。通过术后随访发现，80%以上的患者在术后6个月患侧功能和肌力均可达到正常水平，术后1年90%以上患者恢复正常水平，经影像学检查均未发现人工半肩关节松动和脱位等现象。但是出现了1例患者肌力不足和2例患者不同程度的异位骨化。总体来说，治疗效果较满意。

3 讨论

肩关节作为人体活动最为重要的关节之一，其功能是否处于正常对于患者的活动起到至关重要的作用，而肱骨近端粉碎骨折对患者的肩关节活动将产生极大影响[7]。而临床上通常采用的切开复位内固定、闭合复位外固定等方法，治疗患者肱骨近端粉碎骨折的治疗效果始终不够理想。此外，如若患者存在骨质疏松，即使可以将患者骨折部位进行有效复位，但是依旧难以稳定固定[8]。而采用人工半肩关节置换原有的骨折关节，却很好的解决了此类问题的发生，人工半肩关节置换术是现有临床条件下，治疗肱骨近端粉碎骨折最好的选择。而且对于肱骨近端粉碎骨折来说，越早实施人工半肩关节置换术，其术后恢复效果越好。人工半肩关节置换术最大的手术难点在于患者自身大小节点与肩袖的愈合。此外，陈旧性的肱骨近端粉碎骨折采用人工半肩关节置换术治疗，往往容易广泛形成瘢痕，造成患者大小结节的识别困难，从而加重患者肩袖重建的难度。由于患者肱骨近端粉碎骨折情况复杂多变，往往每位患者的具体情况差异很大，同时人体肩关节各种功能的实现，必须与关节周围软组织共同协作才能完成。因此，在实施人工半肩关节置换术时，应当着重注意遵守手术流程和术后康复治疗流程。首先，根据患者自身情况选择适合的人工半肩关节，正确的为患者重建肱骨;其次，人工半肩关节的置入时应当维持30度左右的后倾，确保稳定安全的置入;第三，也是最为重要的部分，即解剖必须到位，肩袖止点重建必须准确无误;第四，术后患者需要进行科学合理的康复训练，通过系统的、循序渐进的训练，在至少持续1-1.5年的训练之后，才可确认患者人工半肩关节置换术是否成功完成。

[1]韩兴辉.锁定钢板治疗肱骨近端粉碎骨折的临床疗效分析[J].中国医药指南，2012，(17):485-486.

[2]徐生根.不同内固定材料治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].中国中西医结合外科杂志，2012，(1):88-89.

[3]汤剑斌.肱骨近端粉碎骨折锁定钢板与人工肱骨头置换术的对比研究[J].实用骨科杂志，2012，(1):8-10.

[4]范洪伟.锁定钢板治疗36例肱骨近端粉碎性骨折的临床研究[J].中国实用医药，2012，(8):66-67.

[5]刘忠宾.老年人肱骨近端粉碎性骨折11例诊治分析[J].中外医疗，2010，(4):80.

[6]李豪青.人工半肩关节置换在肱骨近端骨折治疗中的应用[J].解剖与临床，2005，(3):201-204.

[7]董玮.人工半肩关节置换治疗老年肱骨近端严重粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，(5):418-419.

[8]王琳珏.肱骨近端骨折的微创治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，(2):189-191.