下腹部计划性手术合并巨大腹股沟疝的术式探讨

张学志， 张秀艳

(1.河北省抚宁县医院，河北 抚宁 066300

2.河北省抚宁县计划生育服务站， 河北 抚宁 066300)

回顾分析我院2005年至2009年下腹部计划性手术伴巨大腹股沟疝同期同切口后入路腹膜前修补手术11例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2005年至2009年下腹部计划性手术伴巨大腹股沟疝同期同切口后入路腹膜前修补手术11例，直肠癌Miles手术2例，直肠癌前切除及乙状结肠癌切除手术3例，经膀胱前列腺切除6例。均为男性，年龄65-75岁，中位年龄69岁。均合并巨大腹股沟疝，均采用同期同切口后入路腹膜前修补。

1.2 术前准备方法:原发病的术前准备(略)。巨大腹股沟疝的术前准备，①第一，腹腔扩容，使难复性疝转变为易复性疝;采用头低足高仰卧位，使疝内容物渐还纳入腹腔，以扩腹腔容量。(本方法较人工气腹安全、简单、易行，本方法腹腔扩容过程中未出现并发症。)第二，胸、腹、膈肌顺应性训练;头低足高仰卧位进行呼吸功能锻炼，深呼吸进行胸廓、腹肌及膈肌锻炼。以上二种准备防止疝内容物还纳入腹腔发生呼吸衰竭及腹腔间室综合征。术前进行腹腔扩容及胸、腹、膈肌顺应性训练2-3周。②术前预防呼吸道感染。③处理合并疾病，合并高血压的将血压控制在150/90mmHg以下。合并慢性支气管炎依据情况给予平喘、止咳、化痰处理直至缓解。④合并便秘的，通过饮食及药物纠正便秘。⑤手术前的常规检查及准备。

1.3 手术方式:采用同切口后入路腹膜前修补术。就是在原发病手术结束后，彻底冲洗腹腔及切口。然后行腹股沟疝手术，注意疝手术部位不被污染。由腹腔内观察，内环口位于腹股沟外侧凹，形状为口朝向腹腔外上方向的喇叭口状，其向内前下方凹[1]。物理学原理，受力方向内前下方，凹陷处腹腔压力最大。疝环直径3cm以上，分型三型。手术入路，在原下腹部切口下部腹膜与腹横筋膜之间向内环方向分离，扩大Bogros间隙，显露出内环、腹壁下血管及其分支与闭孔血管分支吻合形成的死冠血管、精索、输精管(此处输精管与精索分离，一个沿着腹膜与骨盆壁之间走向前列腺，另一个在腹膜后走向肾血管)、髂耻束、直疝三角、斜疝三角。游离一段疝囊后横断，远断端止血后敞开，近断端可吸收线连续缝合或2-0丝线间断缝合。11例7例精索内有下滑的脂肪组织即所谓的精索脂肪瘤，清除内环处精索周围的脂肪组织。若为滑疝游离提起成为疝囊壁一部分脏器，还纳后，在其远端横断疝囊，远端止血，近端间断缝闭。推开腹膜后脂肪显露腹横筋膜，松弛，韧，尚完整。于内环处游离提起输精管与精索。内环松弛能容2横指以上，内界几乎接近耻骨结节，腹壁下血管被挤向直疝三角内侧，分型3型(中华医学会腹壁疝外科组2005)[2]。1-0丝线将腹横筋膜、腹横肌腱膜弓的融和缘与髂耻束缝合加强直疝三角，对于巨大腹股沟疝来说，有时此三角消失而不必缝合，有时只需缝合1-2针。向外上牵拉输精管与精索，于其内侧将内环上脚(包括其前面的腹横肌腱膜弓)与下脚缝合[2]，尽可能向外侧缝合，以不压迫精索为度，缩小扩大松弛的内环，并延长腹股沟管。放回精索，再在其外侧将内环上脚(包括其前面的腹横肌腱膜弓)与下脚缝合数针消灭内环口朝向腹腔外上方向的喇叭口状，使此薄弱区得到加强，消灭此处的凹陷，降低此处的腹压，降低复发率。精索通过容小指尖。此术式在Nyhus法基础上姑且称为改良Nyhus疝修补。腹膜与腹横筋膜间不放置引流。关闭原手术切口。

2 结果

本组手术时间30-50min，下床时间因病人恢复时间而3-5d不等，无严重心肺并发症。未出现腹腔间室综合征，11例无腹膜前间隙即疝修补部位积液及感染，远端残余疝囊无感染及积液。2例阴囊轻度肿胀，未予特殊处理，1周后自行消退。10例随访2年疝修补部位无肿瘤种植及疝复发，1例因非疝非肿瘤因素于术后1年死亡。

3 讨论

3.1 手术特点:Ⅰ、Ⅱ类手术同时进行，肿瘤与非肿瘤手术同时进行。巨大疝手术与下腹部手术同切口进行。手术修补要点，同切口后入路腹膜前，采用Nyhus法[3]直接缝合修补，但有所改变，除修补直疝三角，精索内侧修补缩小内环，延长腹股沟管等外，还修补腹股沟外侧陷凹，并强调清除精索周围下滑的脂肪组织。

3.2 巨大腹股沟疝术后易出现腹腔间室综合征，张学志曾报告巨大腹股沟疝，因术前准备不充分而发生腹腔间室综合征[4]。充分的术前准备是关键，除了原发病的术前准备外，应按巨大腹股沟疝的术前严格的准备，充分的腹腔扩容、呼吸功能锻炼，以免发生腹腔间室综合征，此外人工材料修补。

3.3 腹股沟疝手术一切口解决两个手术。传统观念认为Ⅰ、Ⅱ类切口手术不能同时进行。但程斌报告《耻骨上V形切口一期行前列腺开放手术及腹股沟疝修补临床观察》无切口感染[5]。

3.4 腹股沟疝修补分前入路和后入路，前入路为广大外科医师所熟知，后入路手术因其解剖不为外科医师常采用。后入路的特点，不切开腹外斜肌腱膜，不解剖腹股沟管，不损伤神经和精索，术后阴囊睾丸肿胀较轻。不影响腹股沟百叶窗吊环关闭机制。本组因下腹部手术开阔的切口，使手术视野清晰，可靠的将腹横筋膜和腹横肌腱下缘融和缘与髂耻束缝合。张力较小，手术变得简单。本组手术同时清除内环处精索周围的脂肪，消除腹膜后脂肪下滑引起bogros间隙改变的致疝因素。腹股沟外侧陷凹斜向前下方，此处先天薄弱(无腹横肌)且腹压最大，是疝复发因素。文献报告疝复发在此处为一佐证[3]。本组修补此处，消除薄弱改变此处腹压方向，防止疝复发。清除内环处精索周围脂肪时勿损伤死亡冠血管，如有损伤可结扎。综上，下腹部计划性手术并巨大腹股沟疝可采用同期同切口改良Nyhus疝修补术。

[1]李兵，李军，黄振国，等.无张力修补术治疗腹股沟复发疝临床观察[J].河北医学，2012，18(4):438-439.

[2]吴孟超，吴再德，等主编.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.1271.

[3]马颂章，主译.疝外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2003.169.

[4]张学志，陈家蕴，贺殿臣，等.巨型腹股沟疝致腹腔间室综合征1例分析[J].中国误诊学杂志，2008，25(8):6276.

[5]程斌，等.耻骨上V形切口同时行前列腺开放手术及腹股沟疝修补临床观察[J].中国基层医药，2008，15(8):1289-1290.